使用单位：_________________
使用日期： 年 月 日—— 年 月 日
重大安全隐患检查台帐
| 序号 | 安全隐患 所在单位 | 检查人员及检查时间 | 隐患基本 情 况 | 隐患整改 措 施 | 整改责任 单 位 | 责任人 | 整改期限 | 复查人员及复查时间 | 隐患整改 完成情况 |
使用单位：_________________
使用日期： 年 月 日—— 年 月 日
| 重大危险源监控管理台账 | |||||||||||||||
| 序号 | 所在单位 | 地址 | 危险源 名称 | 危险源 地点 | 数量 | 性质 | 最大 储量 | 单元 性质 | 临界量 | 监控措施 | 监控 仪器 | 监控责任人 | 预案演练情况 | 检测情况 | 定期评估情况 |
| 重大危险源登记表 | |||
| 单位名称 | |||
| 单位负责人 | 联系电话 | ||
| 危险源名称 | |||
| 危险源地点 | 危险源类型 | ||
| 危险源等级 | 是否存在隐患 | ||
| 现场负责人 | 联系电话 | ||
| 安全监控设施 | 定期检测情况 | ||
| 危险源 基本情况 | |||
| 应急救援 预案制定 演练情况 | |||
被检查单位：
地 址：
法定代表人负责人： 联系电话：
重大危险源名称：
检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
| 检查项目 | 检查内容与要求 | 检查方法 | 检查结果 |
| 作业人员 | 员工上岗前经安全教育和培训并考核合格、特种作业人员持证上岗 | 查看培训考核记录、相关证书 | |
| 安全设施 | 按国家相关规定对重要的设备、设施进行检验、检测 | 抽查现场及相关检测检验记录 | |
| 安全标志 | 在重大危险源场所明显位置设置安全警示牌和周知牌 | 抽查现场 | |
| 安全检查 隐患整改 | 企业对重大危险源进行定期检查,发现隐患及时整改并建立检查台帐 | 抽查相关记录 | |
| 安全评价 | 安全评价报告在有效期内,提出的问题已整改确认 | 查安评报告及整改确认书 | |
| 应急处置 | 制订应急预案、重大危险源分布图、工艺简图、化学品安全技术说明书 | 查预案文本及资料 | |
| 定期培训、演练,并有记录 | 抽查相关记录 | ||
| 配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备 | 现场抽查 | ||
| 管理制度 | 制定重大危险源申报登记制度、设施维护制度、定期检查制度、定期评价制度、隐患整改制度等安全管理制度 | 查管理制度 | |
| 档案 | 建立重大危险源档案或台帐 | 查相关档案 | |
| 其它 | |||
| 注:如实记录检查结果,符合要求的打“√”；不符合要求的打“×”;本表由检查部门存档; | |||
被检查单位现场负责人签名：
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