单位： 填表日期： 年 月 日
| 姓 名 | 文化程度 | 社 会 保 险 编 号 | 照 片 | |||||||
| 性 别 | 身份证号码 | |||||||||
| 族 别 | 政治面貌 | 就业失业登记证编号 | ||||||||
| 年 龄 | 联系电话 | |||||||||
| 健康状况 | 健康□ 一般□ 部分残疾（ ） 长期慢性疾病（ ） | |||||||||
| 户籍所在地 | 省自治区 地州 区（县） 街道 社区 | |||||||||
| 现居住地 | 区（县） 街道 社区 路 号 幢 单元 号 | |||||||||
| 就业意向 | 岗 位 | |||||||||
| 特 困 原 因 | 本人就业经 历 | |||||||||
| 本人享受就业情 况 | ||||||||||
| 家庭成员情况 |
申请人签字： 年 月 日 | |||||||||
| 身 份 类 别 | □城镇零就业家庭及夫妻双失业家庭成员 □享受城镇最低生活保障待遇人员 □女性满40周岁、男性满50周岁及其以上的城镇登记失业人员 □在公共服务机构进行求职登记，一年内介绍三次，非本人原因连续失业一年以上的城镇失业人员 □部分丧失劳动能力的残疾人 □失去土地（指因征地）且符合上述五款条件之一的农民 □连续失业一年以上的大中专、技校毕业生 □失业状态的复员转业退役人员 □失业状态的随军家属 □两劳释放失业人员 □截止2011年12月31日前持有效《再就业优惠证》的失业人员 □异地认定就业困难人员，认定人员编号 □其他就业困难人员 | |||||||||
| 社区劳动保障工作站 意 见 | （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||
| 街道劳动保障事务所 意 见 | （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||
| 区（县） 劳动和社会保障局审批意见 | （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||
2公益性岗位人员按照新人社【2013】58号、乌人社【2014】378号《关于进一步加强公益性岗位开发使用和管理的通知》《关于进一步完善和落实职业培训补贴有关问题的通知》的要求，认真参加职业培训。
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