| 一 | 工程名称 | |
| 二 | 工程地点及 主要控制点 | |
| 三 | 建设依据 | |
| 四 | 技术标准与 主要指标 | |
| 五 | 建设规模 及性质 | |
| 六 | 开工日期 | 年 月 日 |
| 交工日期 | 年 月 日 | |
| 七 | 批准概算 | |
| 八 | 工程建设 主要内容 | |
| 九 | 实际征用土 地数（亩） | |
| 十 | 建设项目工程 质量交工验 收结论 | |
| 十一 | 存在问题 处理措施 | |
| 十二 | 附件 | 1、各合同段工程质量评分一览表； 2、各合同段交工验收证书； |
项目名称：
| 合 同 段 | 施工单位名称 | 实 得 分 | 备 注 |
| 合同段1 | |||
| 合同段2 | |||
| … | |||
| 合同段n |
交工验收时间： 合同段交工验收证书第 号
| 工程名称： | 合同段名称及编号： | ||||
| 项目法人： | 设计单位： | ||||
| 施工单位： | 监理单位： | ||||
| 本合同段主要工程量： | |||||
| 本合同段价款 | 原合同 | 实际 | |||
| 本合同段工期 | 原合同 | 实际 | |||
| 对工程质量、合同执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时，可用附件） | |||||
| （施工单位的意见） 施工单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||
| （合同段监理单位对有关问题的意见） 合同段监理单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||
| （设计单位的意见） 设计单位法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||
| （项目法人的意见） 项目法人代表或授权人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||
交工验收委员会名单
| 姓 名 | 所 在 单 位 | 职务或职称 | 签 名 | |
| 主任 委员 | ||||
| 副主任委员 | ||||
| 委 员 | ||||
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