土工膜备料工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 工序名称 | 土工膜备料工序 | ||||||
| 分部工程名称 | 河道治理工程 | 施工单位 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 土工膜防渗体单元工程 12+550—12+600 右岸 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 土工膜的性能指标 | 土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求 | 经抽检试验，土工膜的物理性能指标、力学指标、水力学指标、耐久性指标符合设计要求 | 6 | 100% | ||
| 一般项目 | 1 | 土工膜的外观质量 | 无疵点、破洞等，符合国家标准 | 土工膜外观无疵点、破洞等，符合国家标准 | 80% | |||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||
| （C6-1） | 编 号 | ||
| 工 程 名 称 | 工程名称
| 施 工 单 位 | 中标单位 |
| 检 查 项 目 | 土工膜防渗体备料 | 自 检 部 位 | 12+550—12+600 右岸 |
| 检 查 内 容 | 1.土工膜性能指标：设计要求 土工膜密度不小于0.94g/cm3、拉伸屈服强度不小于4N/mm、拉伸断裂强度不小于6N/mm、断裂伸长率不小于600%、直角撕裂负荷不小于34N、抗穿刺强度不小于72N、水蒸气渗透系数不小于1.0×10-13g·cm/(cm2·S·Pa) 2.土工膜外观质量：无疵点、破洞等符合国家标准。 | ||
| 自 检 结 果 | 自检人： 年 月 日 时 | ||
| 复 检 结 果 | 1.土工膜性能指标：经抽检测试符合设计要求，土工膜密度为 、拉伸屈服强度为 拉伸断裂强度为 、直角撕裂负荷为 、抗穿刺强度为 、水蒸气参透系数为 2.土工膜外观质量检查：无疵点、破洞等符合国家标准 复检人： 复检合格，向质检员报验 年 月 日 时 | ||
| 终 检 结 果 | 终检人： 年 月 日 时 | ||
土工膜铺设工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 工序名称 | 土工膜铺设工序 | |||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 河道治理工程 | 施工单位 | |||||||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 土工膜防渗体单元工程 12+550—12+600 右岸 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 铺设 | 土工膜的铺设工艺应符合设计要求，平顺、松紧适度、无皱褶、留有足够的余幅，与下垫层密贴 | 土工膜铺设平顺、松紧适度、无皱褶，余量不小于10%，与地基密贴符合设计要求 | 100% | ||||||||||||||
| 2 | 拼接 | 拼接方法、搭接宽度应符合设计要求，粘接搭接宽度宜不小于15cm,焊缝搭接宽度宜不小于10cm。膜间形成的节点，应为T字形，不应做成十字形。接缝处强度不低于母材的80% | 拼接方法采用搭接法，搭接宽度为30cm，膜间接缝采用T字形，搭接符合设计要求，搭接宽度实测值（cm）：32 33 35 34 | 4 | 100% | ||||||||||||||
| 3 | 排水、排气 | 排水、排气的结构型式符合设计要求，阀体与土工膜连接牢固，不应漏水漏气 | / | / | / | ||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 铺设场地 | 铺设面应平整、无杂物、尖锐凸出物。铺设场区气候适宜，场地洁净，无污物污染，施工人员佩带满足现场操作要求 | 土工膜铺设平整，无杂物、尖锐突出物，铺设现场气候适宜，场地洁净、无污染，施工人员佩带满足现场操作要求 | 80% | ||||||||||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 隐蔽工程检查记录 （C5-1） | 编 号 | ||||||||||||||||||
| 工 程 名 称 | 工程名称 | ||||||||||||||||||
| 施 工 单 位 | 中标单位 | ||||||||||||||||||
| 隐 检 部 位 | 12+550—12+600 右岸 | 隐 检 项 目 | 土工膜铺设 | ||||||||||||||||
| 隐 检 内 容 | 1.铺设：土工膜铺设平顺，松紧适度，无皱褶，变形余量不小于10%，与地基密贴，符合设计要求。 2.拼接：拼接采用搭接法，搭接宽度为30cm，膜间接缝采用T字形搭接，符合设计要求 3.铺设现场：铺设面平整，无尖锐突出物，气候适宜，场地洁净，无污染，施工人员佩带满足操作要求
填 表 人： | ||||||||||||||||||
| 检 查 结 果 及 处 理 意 见 | 检查日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 复 查 结 果 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 建 设 单 位 | 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | 施 工 单 位 | ||||||||||||||||
| 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。 | |||||||||||||||||||
| （C6-1） | 编 号 | ||
| 工 程 名 称 | 工程名称
| 施 工 单 位 | 中标单位 |
| 检 查 项 目 | 土工膜铺设 | 自 检 部 位 | 12+550—12+600 右岸 |
| 检 查 内 容 | 1.铺设：土工膜铺设平顺，松紧适度、无皱褶，变形余量不小于10%，与地基密贴，符合设计要求。 2.拼接：拼接采用搭接法，搭接宽度为30cm，膜间接缝采用T字形搭接，符合设计要求 3.铺设场地：铺设面平整，无尖锐凸出物，气候适宜，场地洁净，无污染，施工人员佩带满足操作要求
| ||
| 自 检 结 果 | 自检人： 年 月 日 时 | ||
| 复 检 结 果 | 1.铺设：土工膜铺设平顺、松紧适度、无皱褶，变形余量不小于10%，与地基密贴符合设计要求。 2.拼接：拼接采用搭接法，膜间接缝采用T字形，搭接宽度大于30cm，检测4点，合格4点，合格率100%，实测值（cm）：32 33 35 34 3.铺设场地：铺设面平整，无尖锐凸出物，气候适宜，场地洁净、无污染，施工人员佩带满足操作要求。 复检人： 年 月 日 时 | ||
| 终 检 结 果 | 终检人： 年 月 日 时 | ||
土工膜保护层铺填工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 工序名称 | 土工膜保护层铺填工序 | |||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 河道治理工程 | 施工单位 | |||||||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 土工膜防渗体单元工程 12+550—12+600 右岸 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 铺料厚度 | 铺料厚度均匀，不超厚，表面平整，边线整齐；检测点允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚 设计河底槽厚：30cm 设计岸坡宽：50cm | 铺料厚度均匀，没有超厚，表面平整，边线整齐，采用方格网定点测量12点，实测值（cm）：河底槽宽：29 28 29 30 29 30 岸坡厚：49 48 49 50 49 49 | 12 | 100% | |||||||||||||
| 2 | 铺填位置 | 铺填位置准确，摊铺边线整齐，边线偏差为±5cm 设计河底槽宽：5.03m 设计岸坡宽：5.36m | 槽边和岸坡铺填位置每10m检测1点，共检测20点，实测值（m）： 河底槽宽：5.02 5.00 5.01 5.03 5.04 岸坡宽：5.33 5.34 5.36 5.37 5.34 | 20 | 100% | ||||||||||||||
| 3 | 接合部 | 纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离、架空 | 接合部纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离，架空 | 100% | |||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 铺填层面外观 | 铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中 | 铺料均衡上升，无团块，无粗粒集中现象，符合设计要求 | 80% | ||||||||||||||
| 2 | 层间结合面 | 上下层间的结合面无泥土、杂物等 | 上下层间无杂物 | 90% | |||||||||||||||
| 施工 单位 自评 意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理 单位 复核 意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 隐蔽工程检查记录 （C5-1） | 编 号 | ||||||||||||||||||
| 工 程 名 称 | 工程名称 | ||||||||||||||||||
| 施 工 单 位 | 中标单位 | ||||||||||||||||||
| 隐 检 部 位 | 12+550—12+600 右岸 | 隐 检 项 目 | 土工膜保护层铺填 | ||||||||||||||||
| 隐 检 内 容 | 1.铺料厚度：（设计河底槽厚30cm，设计岸坡厚50cm）允许偏差—10%~0 2.铺填位置：（设计河底槽宽5.03m，设计岸坡宽5.36m）允许偏差—5~+5cm 3.接合部：岸坡接合处的填料无分离、架空，纵横向符合设计要求 4.铺填层面外观：铺料均衡上升，无团块、无粗粒集中 5.层间结合面：层间结合面无泥土、杂物
填 表 人： | ||||||||||||||||||
| 检 查 结 果 及 处 理 意 见 | 检查日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 复 查 结 果 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 建 设 单 位 | 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | 施 工 单 位 | ||||||||||||||||
| 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。 | |||||||||||||||||
| （C6-1） | 编 号 | ||
| 工 程 名 称 | 工程名称
| 施 工 单 位 | 中标单位 |
| 检 查 项 目 | 土工膜保护层铺填 | 自 检 部 位 | 12+550—12+600 右岸 |
| 检 查 内 容 | 1.铺料厚度：（设计河底槽厚30cm，设计岸坡厚50cm）允许偏差—10%~0 2.铺填位置：（设计河底槽宽5.03m，设计岸坡宽5.36m）允许偏差—5~+5cm 3.接合部：岸坡接合处的填料无分离、架空，纵横向符合设计要求 4.铺填层面外观：铺料均衡上升，无团块、无粗粒集中 5.层间结合面：层间结合面无泥土、杂物
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| 自 检 结 果 | 自检人： 年 月 日 时 | ||
| 复 检 结 果 | 1.铺料厚度（允许偏差—10%~0）检测12点，合格12点，合格率100%，实测值（cm）：河底槽铺填厚度：29 28 29 30 29 30 岸坡铺填厚度：49 48 49 50 49 49 2.铺填位置（允许偏差—5~+5cm）检测10点，合格10点，合格率100%实测值（m）：河底槽宽：5.02 5.00 5.01 5.03 5.04 岸坡宽：5.33 5.34 5.36 5.37 5.34 3.接合部：岸坡接合处填料无分离、架空，纵横向符合设计要求 4.铺填层面外观：铺填均衡，平顺，无团块、粗粒集中现象 5.层间结合面：上下层间的结合面无泥土，杂物等 复检人： 复检合格，向质检员报验 年 月 日 时 | ||
| 终 检 结 果 | 终检人： 年 月 日 时 | ||
| （C4-1） | 编 号 | ||||||
| 工 程 名 称 | 工程名称 | ||||||
| 施 工 单 位 | 中标单位 | ||||||
| 复核部位 | 复核日期 | ||||||
| 仪器名称、型号 | 仪器检定日期 | ||||||
| 复核内容（文字及草图）： | |||||||
| 复核结论： | |||||||
| 技术负责人 | 复核人 | 施测证号 | 施测人 | 施测证号 | |||
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