消化-克罗恩病

——查房选录(181)

中山医科大学附属第一医院消化内科(510080)　钟碧慧　陈　湖

病历摘要

患者男,68岁,退休干部,因反复上腹痛4个月,加剧伴吞咽困难20天于1996年4月2日入院。患者于4个月前出现上腹胀痛,多于餐后出现,有夜间痛及嗳气,无放射痛,疼痛与体位变化无关,2个月前在某医院胃镜检查示“食管下段溃疡”,予“雷尼替丁、胶性铋”治疗无效。入院前20天上腹痛加重,伴吞咽困难,进食较硬食物时明显,到我院行胃镜检查,仍诊断为“食管溃疡”,予“兰索拉唑、西沙必利”治疗1周症状无好转而收入院。起病以来纳差、体重下降15kg ,无发热、腹泻、血便、呕吐、咳嗽、盗汗、关节痛。既往体健,无肺结核、肝炎病史。

体检:体温37℃、呼吸18次 分、脉搏72次 分、血压14 10kPa ,发育正常,神清,消瘦,全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、皮疹,头颅五官无畸形,巩膜无黄染。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,心肺检查无异常,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未扪及包块,肠鸣音活跃,脊柱四肢无畸形,关节无红肿,双下肢无浮肿,肛门外生殖器未见异常。

实验室检查:血红蛋白99g L ,白细胞7×109 L ,中性0175,淋巴0125,血小板359×109 L ,粪潜血(6),尿常规正常,血浆总蛋白80g L ,白蛋白32g L ,球蛋白48g L ,血沉131mm h ,癌胚抗原、甲胎蛋白、丙氨酸转氨酶正常。X 线胸片示慢性支气管炎,主动脉硬化,右肋膈胸膜增厚粘连;B 超示肝、胆、脾、双肾、腹膜后淋巴结无肿大,前列腺肥大;食管测压及24小时pH 监测示食管下段括约肌功能低下,胃食管反流阳性;钡灌肠示横降结肠炎症。食管粘膜活组织检查为食管粘膜慢性炎症,粘膜鳞状上皮增生,局部呈中至重度不典型增生。

第1次查房(4月9日)

实习医师　报告病史。

住院医师　本例特点为:①老年男性,病情进行性加重;②上腹痛、吞咽困难、嗳气、纳差、消瘦;③贫血、低白蛋白血症、血沉增快、粪潜血阳性;④食管下段括约肌功能低下,胃食管反流阳性、食管下段溃疡;⑤经兰索拉唑、西沙必利治疗后病情无好转。据上述临

床特点,考虑胃食管反流病(GERD )诊断成立,但经治疗后病情无改善,仍纳差、进行性消瘦、粪潜血持续阳性,难以单用胃食管反流病解释,请上级医师分析。

主治医师　根据上述临床资料,应考虑如下疾病。1.消化道肿瘤　本例为老年男性患者,有食管下段溃疡,经予制酸及促胃肠动力药治疗后症状无改善,全身情况进行性恶化,须注意食管溃疡癌变可能。此外大便潜血持续阳性,除考虑食管病变所致外,尚需考虑肠道恶性肿瘤。大肠癌患病率远较小肠恶性肿瘤高,虽常以便血、腹部包块为主要表现,但早期大肠癌常先出现大便潜血阳性,为排除肉食所致潜血阳性,建议素食3天后连续查大便3次,如仍为阳性,应行肠镜检查,并复查胃镜。

2.淋巴瘤　由于病变部位及范围不同,临床表现变化多端,原发病可见于淋巴系统,也可见于淋巴结外组织器官,其中以胃肠道最多见,多累及小肠,可有食欲不振、腹痛、便血、腹泻、肠梗阻等消化道症状。但本例无腹泻、腹块、肠梗阻及淋巴结肿大,此病可能性不大,可进一步行小肠钡剂造影及骨髓检查排除。

3.恶性组织细胞病　常有高热、肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少,肠型恶性组织细胞病可累及不同肠段。以腹痛、便血、腹泻、腹块为表现,本例无腹泻、腹块及肝脾、淋巴结肿大,血白细胞及血小板不低,支持点不多,可进一步行骨髓检查排除之。

4.硬皮病　消化道受累者可有吞咽困难、腹痛、食欲不振、腹胀、血沉增快等表现,但常有皮肤变硬,关节肿痛、雷诺现象,与本病不符,可排除。

5.结核病　本例有食管溃疡及消瘦、贫血、纳差、吞咽困难表现,要考虑食管结核。但食管结核罕见,且多发生于食管中部,与肠结核一样绝大多数继发于消化道外结核尤其是肺结核。本例无咳嗽、咯血痰,胸片未发现结核病灶,结核病可能性不大。

教授　同意上述对本病的分析。患者有上腹痛、吞咽困难、食管下段溃疡、食管下段括约肌功能低下,胃食管反流阳性,符合胃食管反流病诊断,但经治疗后病情无好转,全身情况较差,进行性消瘦、纳差、低白蛋白血症、贫血、粪潜血阳性,虽然无腹泻及X 线钡剂灌肠未见明显异常,尚需考虑炎症性肠病。炎症性肠病包括溃疡性结肠炎及克罗恩病(C rohn disease ),前者

第2次查房(4月26日)

住院医师　上次查房后出现低至中度发热,热型不规则,经头孢拉啶、氧氟沙星治疗后发热不退。病人纳差,进行性消瘦,体重由54kg降至40kg,贫血、低白蛋白血症加重(血红蛋白68g L、白蛋白29g L),素食3天后连续查粪潜血持续阳性(+～7),骨髓检查示刺激性骨髓象,X线全胃肠道钡餐检查未见异常;结肠镜检查见直肠粘膜、降结肠粘膜充血、水肿、有散在鹅口疮样小糜烂灶,乙状结肠、横结肠、升结肠粘膜基本正常,回盲瓣充血、水肿、变形、糜烂、凹凸不平,表面覆较多分泌物,见散在小息肉样隆起,并见粘膜皱襞桥形成,回肠末端肠粘膜活检组织经病理检查符合克罗恩病改变。

教授　本例克罗恩病的临床诊断基本成立,由于本病较少见,请主治医师给大家谈谈本病的诊断标准。

主治医师　根据1993年太原全国非感染性腹泻学术会议制订的标准,克罗恩病的诊断包括临床诊断标准与病理诊断标准两部分。临床诊断标准包括:①临床表现典型:反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘。可有腹部炎性肿块、肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变性、营养不良、发育阻滞等。②X线表现有胃肠道的炎症性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布。计算机X线断层扫描(CT)可显示肠壁增厚的肠袢,盆腔或腹腔的脓肿。③内镜下见到跳跃式分布的纵形或匐行性溃疡,周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备①为临床可疑。若同时具备①和②或③,临床可拟诊为本病。

实习医师　本例食管溃疡可否用克罗恩病解释?

教授　克罗恩病可发生在消化道任何部位,以回肠末端最常见,上胃肠道受累较少,食管则更少见,文献报道仅占克罗恩病的1%。食管可以是唯一受侵犯的器官,也可与其他部位同时受累,如仅限于食管者称食管克罗恩病。病变初见于食管下段,以后渐向上蔓延,累及整个食管,临床表现有吞咽困难、烧心、反酸、上消化道出血;X线检查示粘膜皱襞增厚、不规则狭窄、变形、僵硬、溃疡形成、息肉样改变,内镜示食管粘膜充血、糜烂、浅溃疡、肉芽肿等;组织学特点有肉芽肿或微小肉芽肿、淋巴细胞聚集、粘膜下层见到炎性滤泡。但经内镜所取的病理组织往往对粘膜深部的病变不能作出诊断,多数病例未能发现结节病样肉芽肿,而仅呈非特异性炎症改变,因此不能单以结节病样肉芽肿是否存在而决定克罗恩病的诊断,如有其他部位克罗恩病的证据或其他克罗恩病的病理特点也可诊断本病。我认为本例用克罗恩病可以解释食管与肠道的病变。

住院医师　本例曾行X线小肠钡剂造影及钡剂灌肠检查,但仅发现结肠轻度炎症改变,未能对本病的诊断提供帮助,请问X线检查对克罗恩病的诊断价值如何。

教授　克罗恩病的X线表现呈慢性炎症改变,如裂隙状溃疡,鹅卵石症,假息肉,多发性狭窄,瘘管形成等,病变呈节段性分布,气钡双重造影可提高诊断率,尤其是早期病变。早期改变是多发的口疮样溃疡(或称阿弗它样溃疡),粘膜皱襞增粗且乱,肠壁增厚。据报道国外X线气钡双重造影检查诊断率高达95%,而国内仅为28%,明显低于国外,这与国内多未行气钡双重造影,且克罗恩病发病率低、经验不足有关。

住院医师　腹泻为克罗恩病的常见表现,为何本例没有腹泻?

教授　肠粘膜炎症性改变、肠道功能紊乱及肠道吸收不良是克罗恩病腹泻的主要原因,但部分病人无此表现。据统计,克罗恩病常见症状发生率分别为腹痛7815%,腹泻3918%,发热30%,腹块2517%,消瘦2018%,便血1914%,贫血1817%,并发症以肠梗阻多见,占3415%,本病术前确诊率仅占1914%,易误诊为肠结核,急性阑尾炎,肠肿瘤等,因此有以下情况者应考虑本病可能,及早行X线或内镜检查:①不明原因的发热,腹痛,腹泻,腹块,血便;②慢性贫血,消瘦,低蛋白血症;③肠外瘘,肛门直肠瘘或脓肿。

进修医师　请教授谈谈本例病人的治疗问题。

教授　克罗恩病药物治疗首选糖皮质激素,一般常用泼尼松40～60m g d口服,病情缓解后递减剂量并维持,维持量及维持时间视病人具体情况而定。因激素可致感染、骨质疏松、病理性骨折等副反应,不宜予长期维持治疗。病情严重者可予氢化可的松或地塞米松静脉滴注。结肠型或合并结肠受累者可选用柳氮磺胺吡啶(SA SP),因该药需在结肠内分解才能发挥作用。常用剂量为4～6g d,病情缓解后改为2g d维持。SA SP有过敏、骨髓抑制、精子减少致男性不育等副作用。病变位于左半结肠者可用52氨基水杨酸(52 A SA)或皮质激素灌肠。免疫抑制剂如巯嘌呤(62 M P)、硫唑嘌呤、环胞素A一般只用于上述药物治疗无效者。合并感染时可应用抗生素,甲硝唑有较好疗效。如并发肠穿孔、出血、梗阻、瘘管、脓肿形成和中毒性巨结肠应考虑手术治疗,但手术不能根治本病,且术后复发率高,手术前后均应用免疫抑制剂以控制该病的活动及预防复发。本例病情较重,病人一般情况较差,可予泼尼松50m g d及甲硝唑口服,并注意营养支持疗法。

后　　记

病人经皮质激素,甲硝唑等药物治疗,辅以适当的支持疗法,上腹痛、吞咽困难等症状消失,体温降至正常,精神胃纳好转,体重上升,贫血及低白蛋白血症纠正,胃镜复查食管溃疡愈合,病情好转后泼尼松逐渐减量至停药,用SA SP维持治疗,目前尚在追踪观察中。

(收稿日期:1996年12月23日)

疾　　病诊疗标准摘　　登急性心肌梗死溶栓疗法参考方案　　　　　(1996年7月修订)　　　　　

　　一、原则

应在急性心肌梗死(AM I)发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。

二、选择对象的条件

1.持续性胸痛≥半小时,含服甘油症状不缓解。

2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联> 011mV、胸导联>012mV。

3.发病≤6小时者。

4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AM I患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

三、禁忌症

1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥2113 1313kPa(160 100mmH g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内缺血性脑卒中(包括T I A)史。

5.有出血性视网膜病史。

6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤

溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

(一)即刻口服水溶性阿司匹林0115～013g,以后每日0115～013g,3～5日后改服50～150m g,出院后长期服用小剂量阿司匹林。

(二)静脉用药种类及方法

1.尿激酶(U K)150万I U(约212万IU kg)用10mL生理盐水溶解,再加入5%～10%葡萄糖液体100mL中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时1次,持续3～5天。

2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)150万U 用10mL生理盐水溶解,再加入5%～10%葡萄糖液体100mL中,60分钟内静脉滴入。

3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt2PA)　用rt2 PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt2PA:

(1)国际习用加速给药法　15m g静脉推注,0175 m g kg(不超过50m g)30分钟内静脉滴注,随后015 m g kg(不超过35m g)60分钟内静脉滴注。总量≤100 m g。

(2)近年来国内试用小剂量法　8m g静脉推注, 42m g于90分钟内静脉滴注。总量为50m g。

rt2PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测激活全血凝固时间(A PT T),维持在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时1次,持续3～5天。

[摘自中华心血管病杂志,1996,(5):328～329]

(未完待续)