| 申请单位 | |||
| 经办部门和负责人 | 联系电话 | ||
| 经办人 | 联系电话 | ||
| 申请事由和数据用途 | |||
| " 使用数据要求（指标、 时段、提供时间等） | |||
| 数据使用范围和使用人 | |||
| 使用方式 | |||
1、申请使用的专项资料至作内部使用，重要统计数据和具体企业单位统计数据只供本单位负责人使用，不对外公开使用或超出申请的使用范围来使用；
2、做好有关资料的收存和管理，对涉及具体企业经营信息和财务效益数据要做好保密管理，违者自行承担法律责任。
3、本单位请区统计局提供属于《统计法》和统计制度规定之外的非综合统计资料，如需要开展专项调查，负责解决必要的调查费用。
单位负责人签名： 年 月 日（单位盖章）
| 专业经办人意见： |
| 意见： |
| 主管副意见： |
| 办理结果备案： （说明完成时间， 附上有关材料） |
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