老年健康评估表

协助部门制定良好的养老和措施，为老年人服务.

完成以下表格

表1  老年人健康评估表

评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案/家庭护理病历号:

姓名： 性别:年龄： 民族： 宗教： 电话号码：

一般情况

1。婚姻状况  （1)独身 （2)已婚 ）再婚 （4）丧偶 ）其他

2。居住类型  （1）独自  （2）同配偶一起  （3）和子女一起  （4）配偶、子女一起  （5）其他（注明)

3.住房类型  （1）楼房（楼层）  （2）电梯：①有 ②无  （3）平房  （4）其他

4.居住环境  (1）采光及通风： ①好 ②一般 ③差

 （2）人均面积：㎡

 ）宠物： ①猫狗 ②鸟 ③其他

5.室内温度 （1）冬季取暖设备： ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他

 ）夏季降温设备： ①空调 ②电扇 ③其他

6。卫生间 （1）居室内：①坐厕  ②蹲厕  （2）公共厕所 （3）其他

7.主要生活来源  （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 ）储蓄 ）其他亲属

8.医疗费支付方式  （1）自费  （2）半自费  （3）劳保  （4）公费  (5）社会保险

9.参加的社会活动类型 （1）公园  （2）老年活动站  (3）老年大学  （4)其他(注明）

健康状况（对有问题者在序号上划勾）

1.一般情况：①身高     ㎝  ②体重      ㎏  ③身体指数      ④腰围/臀围        ⑤体温     

 ⑥脉搏     次/分  ⑦呼吸      次/分  ⑧血压       ㎜Hg  9血糖

病史:过敏史（药物、食物)： 家庭病史:

2.皮 肤：①潮湿  ②干燥  ③出疹  ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒  ⑥发炎/红肿/溃疡：部位  ⑦黄染

3。头/颈部：①头痛  ②眩晕  ③强直  ④压痛  ⑤肿块  ⑥活动受限

4.眼/视力：①疼痛  ②溢泪  ③发痒  ④水肿  ⑤视力减退  ⑥使用助视器:远视、近视镜

5.耳/听力:①听力下降  ②使用助听器  ③异常分泌物  ④耳鸣  ⑤眩晕

6.鼻 部：①流涕  ②异常分泌物  ③鼻出血  ④疼痛  ⑤嗅觉异常  ⑥鼻塞

7。口/咽喉:①疼痛  ②溃疡  ③嘶哑  ④吞咽困难  ⑤牙龈出血  ⑥味觉迟钝  ⑦龋齿  ⑧义齿  ⑨打鼾

8。呼吸系统：①咳嗽  ②呼吸困难  ③咯血  ④咳痰  ⑤胸痛

9。循环系统：①心前区疼痛  ②胸闷、憋气  ③心律不齐  ④发绀  ⑤心悸

10.消化系统：①食欲不振  ②恶心/呕吐/呕血  ③鼻/口饲  ④腹胀腹痛  ⑤便秘  ⑥便血  ⑦腹泻

11.泌尿系统：①排尿困难  ②尿潴留  ③小便混浊/疼痛  ④尿失禁  ⑤血尿  ⑥尿频  ⑦多尿  ⑧夜尿多  ⑨尿急

12.血液系统：①异常出血  ②淋巴结肿大  ③贫血

13。生殖系统：①分泌物异常  ②疼痛/瘙痒  ③男:前列腺增生/睾丸肿痛  ④女:性交疼痛/下腹痛  ⑤性生活困难

14.神经系统：①痴呆  ②偏瘫  ③四肢/局部麻痹  ④震颤/痉挛  ⑤感觉异常  ⑥协调障碍  ⑦记忆障碍

15。运动系统：①活动减少  ②歩态不稳/常跌倒  ③关节强硬  ④坐姿失衡  ⑤肢体震颤  ⑥使用助行器

慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）

1.高血压 糖尿病 心血管疾病 。脑卒中 。恶性肿瘤 。哮喘/慢阻肺 。结核 。骨折/脱臼 。关节炎/神经痛 慢性腰痛 。白内障/青光眼 肝脏疾病 。消化性溃疡 。肾脏疾病 其他

心理评估（对有问题者在序号上划勾）

记忆功能  ①今天几日  ②今天星期几  ③您出生日期  ④讲出现处地址  ⑤现在国家是谁  ⑥中秋节是哪一天

认知功能

意识状况:①清醒  ②嗜睡  ③模糊  ④浅昏迷  ⑤深昏迷

情绪表现:①平静  ②不安  ③急躁  ④激动  ⑤忧虑  ⑥冷漠

决断与认知：①,合理并一贯性  ②需要他人提示或指引  ③不能做任何决定 

备注：历史疾病、手术记录

用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）

手术部位:

有无器官摘除：

其他：

日常生活能力（ADL，分数越高,越说明有自理能力)

 自理(10） 需要帮助（5全靠他人（0）

1.穿衣:包括扣纽扣、拉链及穿鞋              10              5                 0

2.进食                                      10              5                 0

3。仪表：洗脸、梳头、剃须                    10              5                 0

4.入厕                                      10              5                 0

5.沐浴                                      10              5                 0

6.变换座位及卧位                            10              5                 0

7.走动（可用助行器）                        10              5                 0

8。上楼梯                                    10              5                 0

9.排尿控制                                  10              5                 0

10排便控制                                 10              5                 0

总分： （评价标准：好=100～90分 一般=85～40分 差<=35分）

自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强)

使用电话 (1)能自己打电话  （2）能拨熟悉的电话  （3）能接但不能打电话  （4）不能使用电话

购物 ）能购买所需之物  （2）能买小东西  (3）购物时需陪伴  （4）不能自行购买

食物准备 （1)能烹调 （2）有原料则能烹调 (3）对做熟的食物能加热 (4)需别人提供食物

家务料理 (1）能独自完成所有家务  （2）完成较轻的家务  （3）完成部分较轻的家务  （4）所有家务均需帮助

洗衣 （1)能洗自己所有衣物  （2)能洗小衣物  (3）不能洗衣

交通方式 (1）能独自使用交通工具  (2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车 （3）不能出外旅行

服药能力 （1）能主动准确服药  （2）能服用事先准备好的药物  （3)不能正确服药

经济理财 （1）能自行理财  （2)能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助  (3）必能自行理财

总分： （评价标准:好=8分 一般=10～19分 差>=20分)

表2功能康复程度表

  评分标准:生活：好=16分  一般=17分～32分；

 生活依赖者：一般=33分～48分，较差=49分~分，差=65分～80分,很差〉80分

表3  家庭访问记录

 姓名： 性别:年龄： 诊断:  家庭健康档案号:

表4  护理计划

  姓名： 性别:年龄： 健康档案号: