工程报验申请表
工程项目名称：包西铁路通道包头至大保当段工程 施工合同段：B编号：
致北京方达建设监理公司包西铁路项目监理部（BSJL—3）：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自验合格，报请检查。
附件：自检资料。
承包单位(章)_______________
质量检查工程师（签字）
| 日 期 |
| 监理工程师意见： 项目监理机构______________ 总/专业监理工程师 日 期
|
工 程 检 查 证
编号：
| 检查塑料排水板 |
| 工程名称： 施工单位： 工程地点： 检查日期： 年 月 日 |
| 里程：自 至 共 m 1.该段设计单位地质勘察文件已提供□/未提供□：Ps= MPa或[б]= MPa；已□/未□进行地质补充勘探，勘探结果：Ps= MPa或[б]= Mpa。 2.施工前场地清理情况： 。 3.插板机型号 ，生产厂家 ，塑料排水板型号 ，生产厂家 ，检验证编号 。 4.排水板间距最大偏差± mm，插深度不少于 m，拔管时有带出□/无带出□，带出长度＞50cm的共 处，已采取 措施。排水板插设最大倾斜度 %，埋入砂垫层最小长度 mm。 5.砂垫层：砂料检验单编号 ，砂垫层厚度 m。 6.塑料排水板施工完成后，经检测：K30≥ MPa/m或n≤ 。 7.砂垫层反滤层设置情况 。 经检查认为: 决定: 附件 1. 主管工程师: 年 月 日 2. 施工负责人: 年 月 日 3. 质检工程师: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日 |
塑料排水板检验批质量验收记录表
| 单位工程名称 | 段路基 说明：检验批规模双线连续长度≤200米 | |||||||||||||
| 分部工程名称 | 地基处理 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 塑料排水板 | 验收部位 | ||||||||||||
| 施工单位 | 中国水利水电第七工程局 | 项目负责人 | 徐成中 | |||||||||||
| 施工质量验收标准名称及编号 | 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414—2003 | |||||||||||||
| 施工质量验收标准的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位 验收纪录 | ||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 塑料排水板品种、规格、质量 | 第4.11.5条 | 合格证1份，编号： ，试验报告1份，编号： ，质量合格。 | ||||||||||
| 2 | 塑料排水板布置形式、数量 | 第4.11.6条 | 塑料排水板布置形式、数量按照设计图纸要求填写，符合要求。 | |||||||||||
| 3 | 塑料排水板的插设深度 | 第4.11.7条 | 尺量总根数的2%，插设深度： 、 、，符合要求。 | |||||||||||
| 一般项目 | 1 | 允许偏差 | 塑料排水板 | 板间距 | ±150mm | 说明：一般项目1的前两项检查总数量的10%布置范围每100m等间距检查3处；2中除平整度每100米等间距检查5点外，其他每100米等间距检查3点。 | ||||||||
| 伸入砂垫层长度 | 0,+100mm | |||||||||||||
| 布置范围 | ±100mm | |||||||||||||
| 2 | 工作垫层 | 顶面高程 | ±50mm | |||||||||||
| 中线至边缘距离 | ±50mm | |||||||||||||
| 宽度 | 不小于 设计值 | |||||||||||||
| 横坡 | ±0.5% | |||||||||||||
| 平整度 | 填土：50mm填石：100mm | |||||||||||||
| 评定结果 | 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理单位 验收结论 | 监理工程师 年 月 日 | |||||||||||||
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