心衰的业务学习

心力衰竭

一、心衰的定义

二、心衰的分型

三、病因

四、发病机制

五、诱发或加重心衰的因素

六、临床表现

七、治疗

八、洋地黄类药物使用的注意事项一、定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，是一种渐进性疾病。

二、按发展速度分为：急性心衰和慢性，以慢性居多

按发生部位可分为：左心、右心和全心衰竭

按左室射血分数是否正常可分为：射血分数降低和射血

分数正常。

EF值：是指以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数，

可以反应心脏收缩功能，正常EF值>50%

三、病因

（1）原发性心肌损害：缺血性心肌病、心肌炎和心肌病，

心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见

（2）心脏负荷过重：前负荷（容量负荷）过重：见于主

动脉关闭不全、血液返流、伴有全身血容量增多或循

环血容量增多的疾病:如贫血、甲亢等

后负荷（压力负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭

窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄以及左右心室收缩期射血

阻力增加的疾病。

四、发病机制

是一个慢性发展过程，存在血流动力学紊乱和神经-体液代谢异常。心衰早期，机体通过心率加快、心肌肥厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量，通过交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水钠，以维持灌注压，心房会增加心房肽（ANP）和脑钠肽（BNP）的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和血管紧张素-醛固酮系统的激活造成的不利影响，心衰时ANP和BNP分泌均增加，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关，BNP>100即有心衰症状。

失代偿期：心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死，持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤，神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环淤血等心衰症状。

五、诱发或加重心衰的因素

（1）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因

（2）心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素

（3）生理或心理压力过大：过度劳累、精神紧张、情绪激动等（4）循环血容量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物，严重脱水

（5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量，不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物

（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲亢、贫血、肺栓塞等

六、临床表现

（1）早期，可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低等

（2）左心衰竭：主要表现为肺淤血，以下症状为主要特征：①呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难，严重者可出现急性肺水肿，晚期出现端坐呼吸

②咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，多发生在夜间，坐立位可减轻，痰以白色泡沫样痰为特点。如发生急性肺水肿时，则咳大量粉红色泡沫样痰，为肺泡和支气管淤血所致

③其他症状：由于心排出量降低，出现乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿

④体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律部分病人可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征

（3）右心衰竭：主要表现为体循环淤血，其症状以食欲不振、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区疼痛等为特征。体征：①水肿：早期在身体下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿

②颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征阳性：压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性

③肝大和压痛

④发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致

（3）全心衰竭：同时有左心和右心衰竭时的表现，但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻

七、治疗原则

（1）治疗病因、消除诱因：控制高血压，改善心肌缺血，积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率

（2）减轻心脏负担：①休息：体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷

饮食：给予低钠饮食，同时要少量多餐，水肿明显者应水的摄入

③吸氧：给予持续氧气吸入，氧流量2-4L/min，增加血氧饱和度，改善呼吸困难

④利尿药的使用：常用利尿剂有:排钾利尿药：氢氯噻嗪，呋塞米，不良反应：引起低钾血症，应补充KCL或与保钾利尿药合用；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶，利尿作用弱，常与排钾利尿药合用，加强利尿，减少排钾

（3）扩血管药物的应用：

①扩张小静脉制剂：以酯制剂为主，如甘油、异山梨酯，舌下含化

②扩张小动脉制剂：如血管紧张素转化酶抑制剂ACEI：卡托普利，直接舒张血管平滑肌的，如双肼屈嗪

（4）正性肌力药物的使用：

①洋地黄类药物：可以增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统有直接兴奋作用，常用制剂有：地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗，0.25mg，一日一次

西地兰：适用于急性或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者，每次0.2-0.4mg，稀释后静推，10min起效，1-2小时达高峰，24h总量0.8-1.2mg

②β-受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺，多巴胺，小剂量开始，小剂量的多巴胺可扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量用于维持血压，用于心源性休克的治疗

③磷酸二酯酶制剂：米力农，氨力农等，正性肌力和扩张周围血管的作用

（5）β-受体阻滞剂：可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，仅小剂量，用于以舒张功能不全为特征的轻中度心衰的治疗，如美托洛尔

八、洋地黄类药物使用的注意事项

适应征：充血性心衰，尤其对伴有房颤和心室率增快的心力衰竭，对房颤、房补、室上性心动过速均有效

禁忌征：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死

24h内不宜使用，洋地黄中度或过量者为绝对禁忌征

预防洋地黄中度毒：

（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心衰、心肌缺血缺氧等情况较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应

（2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时，可增加中度机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史

（3）必要时监测血清地高辛浓度

（4）严格按医嘱给药：给药前数脉搏，当P<60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甘丙时务必稀释后缓慢静拖，10-15min，并同时监测心率、心律及心电图变化

观察洋地黄中毒表现：

（1）最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性早搏，房颤，房室传导阻滞等（2）胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐

（3）神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等

中度处理：

①立即停用洋地黄

②低钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂

③纠正心律失常：快速心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致室颤，缓慢性或有传导阻滞者可静注阿托品或安置临时心脏起搏器

④做心电图检查