各种危险作业许可证(样表)

A．日期：          有效期：       年      月      日        时至        年     月     日        时

工作区域：                                     作业地点：                                              

作业单位：                                                                                             

工作描述：                                                                                             

D-个人安全防护：

（需要“ ”，不需要“X”）

□安全带 □全封闭眼罩 □安全眼镜

□安全帽 □焊接护目镜 □逃生设施

□安全鞋 □防弧面具   □手套种类：  

□防化服 □防静电服装 □护耳   

□绝缘服 □正压式呼吸器

□安全绳 □防毒面罩种类: 

C-危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（按标准，尽可能全）

□产生火花／静电 □噪音     □旋转设备

□淹没/埋没      □坠落     □腐蚀性液体

□易燃易爆物质   □辐射     □高温/低温

□有毒有害化学品 □触电     □惰性气体

□高压气体/液体  □         □爆炸性粉尘

□不利天气       □         □

B-工作类型：（带 需填写相应的作业许可证）

□承包商工作  □非计划性维修工作

□交叉作业    □偏离规则/程序要求的工作

□屏蔽报警    □无安全程序可遵循的工作           

□放射性作业  □解除连锁和安全应急设备

□爆破作业    □ 临时用电    □ 动火

□ 吊装作业   □ 挖掘作业    □ 高处作业

□ 管线打开   □ 受限空间    □

是否附安全分析和安全工作方案？ □是  □否    是否附图？  □是  □否 图纸说明：                                 

E-工作前安全措施（工作区域准备）：（需要打“ ”，不需要打“X”）

□围栏／警戒线 □设路障 □挂工作警示牌 □风向标     □火花防护罩 □通风 □通讯工具  □消防设施

□安全冲淋设施 □监护人 □紧急疏散指示 □气体检测仪 □气体检测   □照明 □防爆机具  □急救设施

□设备需隔离   □接地   □漏电检测     □夜间照明和警示灯具