消化道恶性肿瘤患者的营养状况及其影响因素的研究
一、一般资料
1. 性别 [单选题] *
2. 年龄 [单选题] *
| ○①青年（≤40） |
| ○②中年（40～65） |
| ○③老年（≥65） |
3. 科室： [填空题]
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4. 床号： [填空题]
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5. 住院号 [填空题]
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6. 入院诊断 [单选题] *
| ○①胃癌 |
| ○②结直肠癌 |
| ○③食管癌 |
| ○④肝癌 |
| ○⑤胰腺癌 |
| ○⑥其他 |
7. 婚姻状况： [单选题] *
8. 吸烟： [单选题] *
9. 饮酒： [单选题] *
10. 手术史 [单选题] *
11. 肿瘤家族史(跟自己三代以内有血缘关系的人)： [单选题] *
12. 合并症 [单选题] *
二、患者病史
13. 体重变化 [单选题] *
| ○①0分：BMI≥18.5， 近1~3个月体重无变化 |
| ○②1分：3个月内体重丢失>5% |
| ○③2分：一般情况差或者2个月内体重丢失>5% |
| ○④3分：BMI≤18.5， 且一般情况差或者1个月内体重丢失>5%(3个月内体 |
| ○重丢失>15%) |
14. 患者饮食情况 [单选题] *
| ○①0分：食欲好，摄入无减少 |
| ○②1分：固体饮食摄入量轻度减少 |
| ○③2分：摄入量中度减少，甚至全流食 |
| ○④3分：低热量流食甚至饥饿 |
15. 胃肠道症状 [单选题] *
| ○①0分：食欲好，无症状 |
| ○②1分：呕吐每日1~2次 |
| ○③2分：呕吐每日3~5次 |
| ○④3分：频繁腹泻，呕吐每日5次以上或严重厌食 |
三、代谢需求
16. 发热 [单选题] *
| ○①0分：无 |
| ○②1分：37.2℃~38.3℃ |
| ○③2分：38.3℃~38.8℃ |
| ○④3分：>38.8℃ |
17. 是否使用激素 [单选题] *
| ○①0分：无 |
| ○②1分：<10mg波尼松或相当剂量的其他激素/d分 |
| ○③2分：10~30mg波尼松或相当剂量的其他激素/d分 |
| ○④3分：>30g波尼松或相当剂量的其他激素/d分 |
四、体格检查
18. 下肋脂肪：(先捏自己肋缘下脂肪，再于患者比较，观察背部下肋骨轮廓) [单选题] *
| ○①0分：正常(两指间很厚，看不到肋骨) |
| ○②1分：轻度(感觉与正常人相差无几，可以看到肋骨轮廓) |
| ○③2分：中度(介于两者之间) |
| ○④3分：重度(两指间空隙很少，甚至贴紧，下肋骨明显突出) |
19. 锁骨：(胸部三角肌：看锁骨是否突出) [单选题] *
| ○①0分：正常(男性看不到锁骨；女性看到锁骨但不凸出) |
| ○②1分：轻度(部分凸出) |
| ○③2分：中度(凸出) |
| ○④3分：重度(明显凸出) |
20. 股四头肌(大腿)： [单选题] *
| ○①0分：正常(圆形，张力明显) |
| ○②1分：轻度(轻度销售，肌力较弱) |
| ○③2分：中度(介于两者之间) |
| ○④3分：重度(大腿明显消瘦，几乎无肌张力) |
21. 腓肠肌(小腿)： [单选题] *
| ○①0分：正常(肌肉发达) |
| ○②1分：轻度(瘦，有肌肉轮廓) |
| ○③2分：中度(瘦，肌肉轮廓模糊) |
| ○④3分：重度(瘦，无肌肉轮廓，肌肉松垮无力) |
22. 足踝部水肿(患者仰卧，按压5s) [单选题] *
| ○①0分：正常(无凹陷) |
| ○②1分：轻度(轻微的凹陷) |
| ○③2分：中度(介于两者之间) |
| ○④3分：重度(凹陷非常明显，不能回弹) |
23. 腹水(检查有无移动性浊音、振水音、腹围是否增大) [单选题] *
| ○①0分：正常(无移动性浊音、无振水音、腹围无增大) |
| ○②1分：轻度(左右侧卧时有移动性浊音) |
| ○③2分：中度(患者平卧时有振水音) |
| ○④3分：重度(患者感到腹胀明显，复腹围增大) |
五、实验室检查
24. 血清白蛋白(g/L) [单选题] *
| ○①0分：≥40 |
| ○②1分：35~39 |
| ○③2分：30~34 |
| ○④3分：<30 |
