4.6.1.2医院手术医师能力评价与再授权制度及程序、医务科

    实施手术权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

    一、 手术医师能力评价：

    (一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

    (二）评价标准：

    1、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。

2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以上外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；

    （2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；

    （3）承担本级别手术时间满两年度；

    （4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准)。

    3、当出现下列情况之一者，取消或降低手术操作权限：

    （1）达不到操作许可必须条件的；

    （2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

    （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

    （4）在本级别手术种类完成达不到50%;

    二、工作程序：

    1、科主任组织科内医疗质量管理小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”系指玉溪市卫生局对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；

    2、医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；

    3、符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“XXXXX医院手术资质授权申请表”（见附件），交本科室主任；

    4、科主任组织科内医疗质量管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；

    5、医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、药剂 科、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；

6、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内医疗质量管理小组讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、药剂科、院感办等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；

7、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；

8、医务科备案。 

三、监督管理

    1、医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、 监督职责；

    2、对违反本规定的相关人员，按照医院相关规定追究其责任。