医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作自查表
机构名称：
机构性质：二级中医类别医院□ 一级中医类别医院□
未定级中医类别医院□ 社区卫生服务中心或乡镇卫生院□
| 项 目 | 检查内容 | 检查结果 | 存在的主要问题 |
| 自查 情况 | 是否开展自查。 | 是□ 否□ | |
| 中药饮片采购管理 | 1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。 | 是□ 否□ | |
| 2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。 | 是□ 否□ | ||
| 3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 | 是□ 否□ | ||
| 4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮片采购审批程序符合规定。 | 是□ 否□ | ||
| 5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。 | 是□ 否□ | ||
| 6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。 | 是□ 否□ | ||
| 7.采购中药饮片，对生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。 | 是□ 否□ | ||
| 8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。 | 是□ 否□ | ||
| 9.与中药饮片供应单位签订"质量保证协议书"。 | 是□ 否□ | ||
| 10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。 | 是□ 否□ | ||
| 11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况。 | 是□ 否□ | ||
| 12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。 | 是□ 否□ | ||
| 13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况。 | 是□ 否□ | ||
中药饮片验收管理 | 1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。 | 是□ 否□ | |
| 2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。 | 是□ 否□ | ||
| 3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员;在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。 | 是□ 否□ | ||
| 4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 | 是□ 否□ | ||
| 5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药饮片进行验收。 | 是□ 否□ | ||
| 6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。 | 是□ 否□ | ||
| 7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。 | 是□ 否□ | ||
| 8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定的药检部门进行鉴定。 | 是□ 否□ | ||
| 9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。 | 是□ 否□ | ||
| 10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检验。 | 是□ 否□ | ||
| 11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。 | 是□ 否□ |
自查时间：
附件2
医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查表
机构名称：
机构性质：二级中医类别医院□ 一级中医类别医院□
未定级中医类别医院□ 社区卫生服务中心或乡镇卫生院□
| 项 目 | 检查内容 | 检查结果 | 存在的主要问题 |
| 自查 情况 | 是否开展自查。 | 是□ 否□ | |
| 中药饮片采购管理 | 1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。 | 是□ 否□ | |
| 2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。 | 是□ 否□ | ||
| 3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 | 是□ 否□ | ||
| 4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮片采购审批程序符合规定。 | 是□ 否□ | ||
| 5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。 | 是□ 否□ | ||
| 6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。 | 是□ 否□ | ||
| 7.采购中药饮片，对生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。 | 是□ 否□ | ||
| 8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业注册证书进行验证并将复印件存档备查。 | 是□ 否□ | ||
| 9.与中药饮片供应单位签订"质量保证协议书"。 | 是□ 否□ | ||
| 10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。 | 是□ 否□ | ||
| 11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况。 | 是□ 否□ | ||
| 12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况。 | 是□ 否□ | ||
| 13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况。 | 是□ 否□ | ||
中药饮片验收管理 | 1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。 | 是□ 否□ | |
| 2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。 | 是□ 否□ | ||
| 3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员;在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。 | 是□ 否□ | ||
| 4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 | 是□ 否□ | ||
| 5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药饮片进行验收。 | 是□ 否□ | ||
| 6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。 | 是□ 否□ | ||
| 7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。 | 是□ 否□ | ||
| 8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定的药检部门进行鉴定。 | 是□ 否□ | ||
| 9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。 | 是□ 否□ | ||
| 10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检验。 | 是□ 否□ | ||
| 11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。 | 是□ 否□ |
检查时间：
附件3
| 医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总（一） | ||||||||||||||||
| 医疗机构基本情况 | 中药饮片采购管理情况 | 备注（存在的主要问题） | ||||||||||||||
| 机构名称 | 机构类别 | 机构等级 | 是否制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范 | 是否确定专职人员承担中药饮片采购管理工作 | 是否对采购人员进行相关法律法规、工作规范和专业技术知识的培训 | 中药饮片采购方案和采购计划审批程序是否符合规定 | 是否坚持公开公平公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位 | 中药饮片生产经营企业资质是否符合要求 | 是否对中药饮片生产经营企业和销售人员资质进行验证并复印存档 | 购进国家实行批准文号管理的中药饮片，是否对生产经营企业注册证书进行验证并复印存档 | 是否与中药饮片供应单位签订质量保证协议书 | 是否定期对中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案 | 是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人采购中药材或中药饮片的情况 | 是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情况 | 是否存在以次充好，为个人或单位谋取不正当利益的情况 | |
| 医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总表（二） | ||||||||||||||
| 医疗机构基本情况 | 中药饮片验收管理情况 | 备注（存在的主要问题） | ||||||||||||
| 机构名称 | 机构类别 | 机构等级 | 是否制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范 | 是否确定专职人员承担中药饮片验收管理工作 | 专职人员资质和职称是否符合规定 | 是否对验收人员进行相关法律法规、工作规范和专业技术知识的培训 | 是否按照相关标准和规范进行验收 | 验收记录是否符合规定、完整无误 | 对购进国家实行批准文号管理的中药饮片，是否检查核对批准文号 | 对购进的中药饮片质量有疑义，是否委托国家认定的药检部门进行鉴定 | 对发现假冒、劣质中药饮片，是否及时封存并报告当地药品监督管理部门 | 是否设置中药饮片检验室，是否对中药饮片开展常规检验 | 是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、霉变等假冒、劣质中药饮片情况 | |
医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作基本情况汇总表
（市县级中医药主管部门）
市县： （盖章）
| 内 容 | 结 果 |
| 1.是否制定清查工作实施方案。 | 是□ 否□ |
| 2.是否与同级卫生计生部门和药品监督管理部门沟通协调。 | 是□ 否□ |
| 3.是否会同同级卫生计生部门联合开展清查工作。 | 是□ 否□ |
| 4.本地二级及以下中医院自查情况 | 属地管理二级及以下中医医院 家， 上交自查整改报告 家。 |
| 3.专项检查覆盖率 | 属地管理二级中医类别医院 家， 实际检查 家。 属地管理一级中医类别医院（含未定级） 家，实际检查 家。 属地管理提供中药饮片服务的社区卫生服务中心 家，实际检查 家。 属地管理提供中药饮片服务的乡镇卫生院 家，实地检查 家。 |
| 4.专项清查查处情况 | 发现存在问题的中医院 家， 严重违规中医院 家。 发现存在问题的社区卫生服务中心 家， 严重违规社区卫生服务中心 家。 发现存在问题的乡镇卫生院 家， 严重违规乡镇卫生院 家。 |
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