一、护理质量评价指标及计算方法……………………………………2
二、各项护理质量考核评分标准………………………………………4
1、病房管理质量考核评分标准…………………………………………4
2、分级护理质量考核评分标准…………………………………………6
2.1、特级护理质量考核评分标准………………………………………7
2.2、一级护理质量考核评分标准………………………………………9
2.3、二级护理质量考核评分标准……………………………………11
2.4、三级护理质量考核评分标准……………………………………13
3、急救物品管理质量考核评分标准…………………………………14
4、护理文书书写质量考核评分标准…………………………………15
5、消毒隔离质量考核评分标准………………………………………17
6、消毒供应室工作质量考核评分标准………………………………19
7、手术室工作质量考核评分标准…………………………………21
8、急诊科工作质量考核评分标准…………………………………24
9、门诊部工作质量考核评分标准…………………………………29
10、输液室、注射室工作质量考核评分标准……………………32
11、产房工作质量考核评分标准…………………………………35
12、节假日护理安全检查评分标准………………………………38
13、夜班护士工作质量考核标准…………………………………39
14、 总护士长岗位工作标准及评估细则……………………………40
15、 副总护士长岗位工作标准及评估细则…………………………42
16、 护士长岗位工作标准及评估细则………………………………43
17、护士考核标准…………………………………………………45
18、护理服务意见改进调查表（一）………………………………47
29、护理服务意见改进调查表（二）………………………………48
30、优质护理服务考核标准 …………………………………………49
31、中医特色护理质量评价检查表 …………………………………50
32、健康教育质量评分标准 …………………………………………51
33、护理安全管理质量评分标准 ……………………………………52
34、责任制整体护理考核评分标准 …………………………………53
一、 护理质量评价指标及计算方法
| 序号 | 项目指标 | 计算方法 | 合格率 | 说明 |
| 1 | 病区管理质量 (标准分100分合格分≥90分)
| 病区管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数×100％
| 100% | 包括：①护士管理 ②病区环境管理 ③物品的管理 ④护理安全管理 |
| 2 | 急救物品质量(标准分100分、合格分≥95分，其中急救物品完好率100%） | 急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品总件数×100％ | 100% | 随机抽查抢救物品若干件包括：药物、器械、用物 |
| 3 | 分级护理质量（标准分100分、合格分≥90分，其中特、一级护理合格率≥98%） | 特、一级护理合格率=特、一级护理考核合格患者数/特、一级护理考核患者总数×100％
| 98% | 1、一级质控每个病区抽查特护及一级护理5个患者，按月算合格率 2、二、三级质控检查每个科室抽查1例特级或一级护理患者，计算总合格率 3、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 |
| 4 | 基础护理质量（检查相关项目在分级护理中体现 (基础护理标准分40分、合格分≥38分，基础护理合格率≥100%） | 基础护理合格率=基础护理考核合格患者数/基础护理考核患者总数×100％
| 100% | 1、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率 2、二、三级质控检查每个病区抽查5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者 3、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整 4、请记录抽查每位患者的床号、姓名、扣分及原因 |
| 5 | 消毒隔离质量(标准分100分、合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)
| 一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数×100％ 常规器械消毒灭菌合格率= 灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ | 100% | 随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求 |
| 6 | 护理文书书写质量(标准分100分合格,分≥85分)
| 护理文书书写合格率=护理文书书写合格份数/护理文书抽查总份数×100％ | ≥95% | 每个病区抽查病历3本：其中体温单3份、护理记录单2份、患者入院护理评估单2份、医嘱单3份 |
| 7 | 消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中常规器械消毒灭菌合格率100%) | 常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品总件数×100％ | 100% | 随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求 |
| 8 | 消毒供应室工作质量(标准分100分、合格分≥95分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%) | 处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待灭菌物品的件数×100％ | 98% | 随机抽查器械包3个 |
| 9 | 护理技术操作合格率（合格分为90分）
| 护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数×100％ | 100% | 随机抽查护理操作
|
| 10 | 护理理论考试合格率（合格分为80分） | 护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数×100％ | 100% | 笔试、口试等
|
| 11 | 年护理事故发生次数 | 0 | ||
| 12 | 年压疮发生次数 | 0 | 除特殊情况外、但需通过备案、论证 |
二、 各项质量考核评分标准
1、病房管理质量考核评分标准（标准分100分 ）
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基本要求 | 评分标准 |
| 护士 管理 10分 | 10 | 查排班 | 1、排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3、有紧急状态下护士调配预案 | 脱岗扣5分。一项不合要求扣2分 |
| 抽查 护士 | 4、护士仪表、行为符合要求 5、护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6、护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 7、各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 | 一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分 | ||
| 病区 环境 管理 30分 | 30 | 现场 检查 | 1、各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识 |
一项不符合要求扣1分 |
| 抽查患者2人 | 2、信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法 | |||
| 现场 检查 | 3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范 4、病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | |||
| 查 资料 | 6、有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） | |||
| 物品 管理 30分 | 30 | 现场 检查 | 1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2、药品（注射药、外用药、、毒性药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3、药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显 | 一项不符合要求扣1分 |
| 查记 录本 | 4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 | 一项不符合要求扣1分。帐物不符一项扣5分 | ||
| 现场 检查 | 8、危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 6、冰箱清洁，物品放置有序 | |||
|
护理 安全 管理 30分 | 30 | 抽查 护士 | 1、严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交 2、结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位 |
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
|
| 查记 录本 | 3、认真执行医嘱查对制度并记录，医嘱查对班班执行，护士长每周总查一次 4、输血一次一人一份，有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录 | |||
| 抽查3个患者 | 5、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求 | |||
现场 查看 | 6、有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个 7、药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8、患者不在病房未能注射、发药有警示标志 9、根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 10、危重患者的转科交接有交接记录 11、危重患者转运及外出检查有医务人员护送 | |||
| 查资料，抽查护士2人2项 | 12、科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序 13、护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等） | |||
| 查记 录本 | 14、有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 | |||
| 查工休会本及询问患者 | 15、工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反映，有处理、落实措施 | |||
| 查记录，提问质控员 | 16、质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 |
2、分级护理质量考核评分标准
说 明
一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）
1、特、一级护理标准分100分，合格分90分；基础护理标准分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。
4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。
二、基础护理合格率：
1、基础护理总分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查每个病区抽查:5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者。
4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。
5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。
2.1 特级护理质量考核评分标准
（标准分100分）
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 病情 观察30分 | 5 | 现场 查看 | 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理 | 一项不符扣1分，查排班无专人负责扣5分 |
| 15 | 抽查护士、患者各项 1人 | 2、 护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | 一项不知道各扣2分，一项不全扣1分 | |
| 5 | 现场 检查 | 3、床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | 一项不符各扣1分 | |
| 5 | 查护理记录 | 4、护理记录客观、真实、及时、准确、完整。体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理 | 一项不符各扣1分 | |
| 专科 护理30分 | 10 | 查看患者 | 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、患者能按时服用药物 3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4、各种治疗工作到位 |
一项不符扣2分 |
10 | 现场检查并抽查护士1人 | 5、根据病情备齐急救药品、器材 | 未备或不适用扣5 分，不齐全扣3 分 | |
| 6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 | 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣3分 | |||
| 7 | 查看 患者 | 7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8、管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 9、护士知晓管道护理的相关知识 | 导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣1分 | |
| 3 | 抽查 护士 | 10、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 | 一项不符扣2分 | |
| 基础 护理 落实40分 | 20 | 查看 患者 | 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、指（趾）甲短、清洁无污垢 4、头发清洁、胡须短 5、皮肤、口腔清洁无异味 6、及时协助患者进食、服药 |
一项不符合要求扣2分 |
| 10 | 查看 患者 及记录 | 7、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8、意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）
| 一项不符扣2分，发生烫伤、压疮、坠床不得分 | |
| 10 | 查看 患者及 记录 | 9、做好压疮预防护理，护理措施妥当 10、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 | 一项不符扣2分 |
（标准分100分）
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 病情观察30分 | 5 | 现场 查看 | 1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | 一项不符扣1分 |
| 15 | 抽查 护士、 患者 1人 | 2、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | 一项不知道各扣2分 ，一项不全扣1分 | |
| 5 | 现场 检查 | 3、交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | 一项不符各扣1分 | |
| 5 | 查护 理记录 | 4、观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名 | 一项不符各扣1分 | |
| 专科护理30分 | 10 | 查看 患者 | 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、患者能按时服用药物 3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时 4、各种治疗工作到位 | 一项不符扣2分 |
| 5 | 现场检查并抽查护士 | 5、按病情需要，配备急救用物 | 未配备或不齐全扣5 分 | |
| 5 | 6、熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理 | 不能识别故障或不掌握操作规程扣5 分，出现警报回应不及时或处理当各扣3分 | ||
| 5 | 查看 患者 | 7、特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 8、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 | 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分 | |
| 5 | 抽查 护士 | 9、掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措 施 | 一项不符扣2分 | |
| 基础护理 40分 | 20 | 查看 患者 | 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、指（趾）甲短、清洁无污垢 4、头发清洁、胡须短 5、皮肤、口腔清洁无异味 6、及时协助患者进食、服药 | 一项不符合要求扣2分 |
| 10 | 查看 患者 及记 录 | 7、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8、不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） 9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | 发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣2分，未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分 | |
| 10 | 10、做好压疮预防护理，护理措施妥当 11、对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 | 一项不符扣1分 |
2.3 二级护理质量考核评分标准
（标准分100分）
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 病情观察30分 | 5 | 现场 查看 | 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | 一项不符扣1分 |
| 15 | 抽查 护士、患者 | 2、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | 一项不知道各扣2分 ，一项不全扣1分 | |
| 5 | 现场 检查 | 3、床头交内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 | 一项不符各扣1分 | |
| 5 | 查护 理记录 | 4、注意观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、真实、及时、准确、完整，签全名 | 一项不符各扣1分， | |
| 专科护理30分 | 15 | 查看 患者 | 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、指导患者按时服用药物 3、各种治疗按时、准确 | 一项不符扣2分 |
| 10 | 查看 患者 | 4、管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 | 导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分 | |
| 5 | 抽查 护士 | 5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 | 一项不符扣2分
| |
| 基础护理 40分 | 15 | 查看 患者 | 1、床单位整洁、干燥 2、衣裤整洁 3、协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡子 4、患者头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味 5、帮助和指导患者在床上或室内适当活动 |
一项不符合要求扣2分 |
| 5 | 查看患者及记录 | 6、患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 7、根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外） | 一项不符合要求扣3分，发生烫伤、压疮不得分 | |
| 5 | 查看患者1人及记录 | 8、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 10 | 查看患者及记录 | 9、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | 未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分 | |
| 5 | 查看患者及记录 | 10、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等 | 一项不符合要求扣1分 |
2.4 三级护理质量考核评分标准（标准分100分）
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 观 察 与 治 疗 45 分 | 5 | 现场 查看 | 1、一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 | 一项不符扣1分 |
| 10 | 查看 患者 | 2、注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理 | 一项不符扣3分
| |
| 20 | 抽查护士、患者 | 3、护士对患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | 一项不符各扣2分，一项不全扣1分 | |
| 10 | 查看 患者 | 4、指导患者按时服药 5、各种治疗按时、准确 | 一项不符合要求扣2分 | |
| 专科护理15分 | 15 | 查看 患者 | 1、输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施 | 一项不符合要求扣2分 |
| 基础护理 40分 | 10 | 查看 患者 | 1、保持个人床单位清洁、整齐 2、督促病员做好日常护理 3、指导患者遵守院规，保证休息 | 一项不符合要求扣3分 |
| 10 | 查看患者及记录 | 4、做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 10 | 查看患者及记录 | 5、提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 10 | 查看患者及记录 | 6、做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等 | 一项不符合要求扣1分 |
检查人： 时间：
3. 急救物品管理质量考核评分标准（标准分100分 ）
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 总要 求 25分 | 20 |
现场 检查 | 1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象， 2、保持急救物品完好率100％ 3、物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣2分， 急救物品完好率不达标扣20分 |
| 5 |
查看 记录 | 4、封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录 5、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 |
一项不符合要求扣1分 | |
| 供氧 装置 25分 |
25 |
现场 检查 | 1、备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、板手 2、对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，使用中心供氧的护理单元有使用说明书 3、呼吸机完好处于备用状态 4、简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用 |
一项不符合要求扣2分 |
| 吸引 装置 25分 |
25 |
现场 检查 | 1、备用物品齐全、处于完好状态 2、吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管 3、中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3、使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 |
一项不符合要求扣2分 |
| 抢救 车 25分 | 25 | 现场 检查 | 1、抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2、抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接 | 一项不符合要求扣2分 |
4. 护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分）
科室 ： 床号： 姓名： 责任护士： 得分：
| 项目 | 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 书写总要求 20分 | 20 | 查 病历 | 1．外观整洁、无破损 2．字迹清楚可辨、无涂改 3．使用医学术语 4．按《中医护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写 5．楣栏及页码填写完整 6．记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处 |
1处不符合要求扣1分 |
| 体温 单 20分 | 20 | 查 病历 | 1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 3．高热采取降温措施后有体温变化的标志 4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 5．药物过敏填写符合要求 |
1处不符合要求扣1分 |
| 医嘱 单 20分 | 20 | 查 病历 | 1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 | 1处不符合要求扣1分
|
| 护理记录 30分 | 30 | 查病历，并到患者床前了解病情 | 1．用中文、医学术语，通用的外文缩写 2．按规范书写日期、时间 3．按时按要求完成记录 4．病情观察及措施栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和专科中医护理特色，有中医特色的健康教育内容，具有中医特色护理措施，具体可行 5.根据医嘱要求及时、准确记录出入量 6.护理记录与医疗相关内容一致，患者中、西医诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符 7．患者外出或回院有护理记录 8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录 9.患者入院护理评估单记录体现辩证施护内容，有中医特色的护理措施 |
1处不符合要求扣1分； 记录频次未按要求，记录少1次扣5分； 有措施无效果描述1次扣1分 |
| 手术护理记录 10分 | 100 | 查 病历 | 1． 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 | 1处不符合要求扣1分 |
| 2． 填写器械敷料数字后无修改 3． 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4． 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名 5． 记录术中出现的特殊情况及处理经过 6． 洗手护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 |
1处不符合要求扣5分 |
5. 消毒隔离质量考核评分标准（标准分100分）
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 分值 标准 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 无菌 操作 25分 | 10 | 抽查 护士 | 1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 2.掌握正确的洗手方法，护士指甲短 3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 | 一项不符合要求扣1分 |
| 10 | 现场 检查 | 4.注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 5 | 检查 治疗车 | 6.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂 7.各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 无菌 物品 管理 35分 | 35 | 现场 检查 | 1. 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰 2.无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 5.无菌敷料罐每天更换并灭菌 6.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 7.一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 8.无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 | 一项不符合要求扣1分 |
| 消毒隔离 40分 | 5 | 现场 检查 | 1. 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚 2.污被、污物入袋放置，不落地 3.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求 | 一项不符合要求扣1分 |
| 2 | 查床 单元 | 4.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 33 | 现场 检查 | 5.特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理 6. 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒 7.面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次 8.治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁 9.各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求 10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | 一项不符合要求扣1分 |
得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 护士 管理 5分 | 5 | 查排 班 | 1. 排班按需求，坚守岗位 2. 有紧急状态下护士调配预案 | 排班不合理或脱岗扣5分 |
| 抽查 护士 | 3. 护士仪表、行为符合要求 4.污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋 5. 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 6. 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天 | 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | ||
| 环境 管理10分 | 10 | 现场 检查 | 1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显 2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3. 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次 | 一项不符合要求扣1分 |
| 物品 管理10分 | 10 | 现场 检查 | 1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器）有使用记录 2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 3.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁 | 一项不符合要求扣1分 |
| 污染 区 15分 | 15 | 现场 检查 | 1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记 2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录 3.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行 4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上 5.医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理 | 一项不符合要求扣1分 |
| 包装 区 15分 | 15 | 现场检查待灭菌物品3包 | 1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98% ①物品洁净干燥、无破损 ②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、、重量、松紧度符合包装要求 （脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤ 30cm×30cm×25cm）；金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg） ③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 ④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲 | 一项不符合要求扣1分 |
| 无菌 区 15分 | 15 | 现场 检查 | 1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50 cm，离墙≥5 cm的 无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。 | 一项不符合要求扣1分 |
| 查实物 | 3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、 按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 | |||
| 下收 下送10分 | 10 | 现场 检查 | 1.专人、专车收送物品，洁污分开 2.下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒 3.物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录 4.各种诊疗包供应及时，满足临床需要 | 一项不符合要求扣1分 |
| 安全 管理20分 | 20 | 现场 检查 | 1.质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录 2. 制定有高压蒸汽灭菌器，并严格按规程执行 3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格 4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。 （工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每周、B-D试验一次/每日/锅） | 一项不符合要求扣1分 |
| 抽查 护士 | 5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） | 一项不符合要求扣2分 |
得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要求 | 评分标准 | |
| 护士管理 5分 | 5 | 查排班抽查护士 | 1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例 2.护士仪表、行为符合要求 3.入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣 4.护士态度热情，礼貌待人 5.护士不打私人电话聊天 6.有紧急状态下科室护士调配预案 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分 | |
| 环境管理10分 | 10 | 现查 抽查 | 1.布局合理，区、半区、非区划分清楚，严格执行各区的功能 2.设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处 3.手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确 5.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 6.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 | 一项不符合要求扣1分
| |
| 物品药品管理10分 | 10 | 现场 抽查 | 1. 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3.药品（内用药、外用药、等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4.冰箱清洁，物品放置有序 | 一项不符合要求扣1分
| |
| 护理安全管理30分 | 19 | 现场 抽查 | 1.严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交制度等)及护理技术操作规程 2.严格做好手术患者的交，与麻复室及ICU的交接符合要求 3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理 4.结合岗位落实查对制度到位 5.手术护理记录完整 6.术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 7.病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8. 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份 9.有输血登记本，输血患者有记录 10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、 姓名、并有护士双签名 11．根据手术室环境特点设立警示标志 12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适 13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录 |
一项不符合要求扣1分 | |
| 5 | 现场 抽查 | 15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术后心理护理 16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求 | 未访视扣5分，不达标扣3分 | ||
| 6 | 现场 抽查 | 17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等） | 一项不符合要求扣1分 | ||
| 急救物品25 分 | 6 | 现场 抽查 | 一、总要求 1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名 3.物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 7 | 二、抢救物资 1.中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2.中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3.应急灯、电筒、电插板齐备适用 | 用物不全不适用一项扣2分 | |||
| 6 | 专科手术包齐备适用 | 过期、不适用扣4分 | |||
| 6 | 三、抢救车（盘）： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 | 一项不符合要求扣1分 | |||
| 消毒隔离20分 | 5 | 抽查 护士 | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 15 | 现场 抽查 | 3．手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．各类物品放置整齐规范，标识清晰 6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7． 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 9．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好。 10．无菌持物钳（镊）、筒配套合适， 采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 11．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 12．手术后器械的清洁符合规范 13．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 14．手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒 The 鍙楁硶 Huan 嬩繚鎶 ?15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 The 鍒嗗尯闅旂 鍌ㄥ瓨16．各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价 | The 鐗╄祫 Bi 勬簮一项不符合要求扣1分 | ||
The 铏氭嫙鐗╂祦2. 护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查
The 鎺ф hoop 鍌ㄥ瓨鍖 ?
8. 急诊室工作质量考核评分标准(标准分100分)
得分： 检查人： 时间：
| The Qi ﹁締 Zhang 冨 harms项目 | The 閰嶉€? 闇€? 眰 Cong ″ ?分值 | The Xian Feng 叧鐩戠 Lu х墿检查 The 鍦 plank 尯 Ma 愰€? 鑰 ?方法 | 基 本 要 求 | 评分 标准 |
| 护士 管理 5分 | 5 | 查排班 | 1．排班按需求，坚守岗位 2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣5分 |
| 抽查 护士 | 3．护士仪表、行为符合要求 4．热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 5．与医生协作好 6．无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7．有紧急状态下科室护士调配预案 | 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | ||
| 环境 管理 5分 | 5 | 现场 检查 | 1．各工作室（抢救室、治疗室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识 2．治疗室清洁区、污染区标志清楚 3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 4．治疗车、治疗盘清洁、规范 5．急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1分 |
| 物品 药品 管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态， 2．急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 3．药品无过期、无变质 4．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识
| 一项不符合要求扣1分 |
| 专科 管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1．分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理 2．救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 3．危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 4．负责安排院外出诊任务 5．发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征 6.抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像 7．做好基础护理及专科护理 8．做好抢救记录 | 一项不符合要求扣1分 |
| 抽查 护士 | 9．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 | 不知道一项扣2分 | ||
| 导管 护理 5分 | 5 | 现场 检查 | 1．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2．管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3.护士知晓管道护理的相关知识 | 有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1分 |
| 病情 掌握 及处 理 15分 | 15 | 提问 护士 | 1．护士对危重患者八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 2．熟悉仪器使用及常见故障处理 | 不了解患者姓名及诊断各扣1分，不了解项目中一点扣0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1分 |
| 安全 管理 20分 | 20 | 1．严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2．严格做好患者的交 3.结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位 4．危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5．配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名 6．输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录 7．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 8.给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录 9.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，注射器1副、砂轮1个 10.根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 11．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 12．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 13．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于2次 | 一项不符合要求扣1分 | |
| 急救 物品 管理 15分 | 15 | 现场 检查 | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1分， |
| 二、供氧装置 1．备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2．科室有中心供氧使用说明书 3．抢救室内湿化瓶盛湿化液备用 4．呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5．简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 | ||||
| 三、中心吸引 1． 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套，（调节阀体、瓶体、接管、吸引管） 2． 病区内有中心吸引使用说明 3． 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | ||||
| 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡、卡物相符 | ||||
| 五、其他抢救物资： 1.八包（气切包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录 2.出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 3..洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干净 4.多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电极片 | ||||
| 消毒 隔离 15分 | 15 | 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3.实行一人一针一管一用一灭菌执行率100%，注射时做到一人一针一管一用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6.各类物品放置整齐规范，标识清晰 7.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 10.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．床单位终末消毒符合要求（诊查床每天用紫外线消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地 14．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消毒 16．面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、 消毒一次 17．各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸泡有效时间，浸泡充分 18．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | 一项不符合要求扣1分 |
注：1．药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历
2．“五机、八包”标志明显，每天清点物品一次，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话5分钟内出诊
3．文书按“护理文书书写质量考核标准”另行检查
9. 门诊部工作质量考核评分标准(标准分100分)
得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分 标准 |
| 护士管理 10分 | 10 | 查排 班本 抽查 护士 | 1. 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例 2. 护士仪表、行为符合要求，患者无投诉 3. 热情接待患者，礼貌待人 4.护士不打私人电话聊天 5.有紧急状态下科室护士调配预案 | 脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分 |
| 环境管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1.诊室（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全 2.各诊室（检查室）诊查床的床单、屏风帘干净、整洁 3.分诊台桌面干净，病历本排列有序 4.门诊安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻，秩序良好 5.根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境 6.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私 | 一项不符合要求扣1分 |
| 专科管理 20分 | 20 | 现场 检查 | 1.热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作 2.候诊区护士经常巡视，患者候诊有序 3.评估患者,了解患者的需要，协助患者解决护理问题 4.对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊 5.患者及家属提供护理咨询和健康指导 | 一项不符合要求扣1分 |
| 提问 护士 | 6.护士掌握常规检查项目的注意事项 | |||
| 安全管理 30分 | 30 | 现场 检查 | 1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2.结合岗位落实查对制度 3.设有药物过敏试验观察区，给患者进行药物过敏试验后，须密切观察病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上 4.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支,注射器1副、砂轮1个 5. 根据专科环境特点设立警示标志 6.各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好状态 | 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 |
| 提问护士1人1 | 7．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 | |||
| 查记录 | 8．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 9．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于2次 | |||
| 急救物品 10分 | 10 | 现场 检查 | 一、总要求 1． 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1分 |
| 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 2． 对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡 | ||||
| 三、急救车（箱）： 1．抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符 | ||||
消毒隔离 20分 | 20 | 现场 检查 | 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5.各类物品放置整齐规范，标识清晰 6.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘 7.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时 9.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称 11．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 13．污单、污物入袋放置，不落地 14．特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理 15．吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒 16．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | 一项不符合要求扣1分 |
10. 输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准
(标准分100分)
得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基 本 要 求 | 评分标准 |
| 护士 管理 10分 | 5 | 查排班 | 1．排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 | 脱岗扣5分 |
| 5 | 抽查 护士 | 2．护士仪表、行为符合要求 3．护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 4．护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活 5．有紧急状态下科室护士调配预案 6. 严格的执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分 | |
| 环境 管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1.室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，有明显标志 2.各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3.治疗车、治疗盘清洁、规范 4.配液台面物品放置整齐、整洁，污物杯及时倾倒 5.室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 6.窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，并能保护患者的隐私 | 一项不符合要求扣1分 |
| 物品 药品 管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录, 保持完好状态 2．药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管 3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识 4．物品分类放置有序，保持整洁 | 一项不符合要求扣1分 |
| 专科 管理 15分 | 15 | 现场 检查 | 1.输液（注射）流程合理 2.合理安排人力资源，缩短患者等候时间 3.对输液患者主动巡视，及时更换液体 | 一项不符合要求扣1分 |
| 抽查 护士 | 4.了解药物的作用，掌握药物的注意事项 5.为输液（或注射）患者提供健康教育，随时与患者沟通 | |||
| 安全 管理 25分 | 5 | 抽查 护士 | 1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交 2．结合岗位做好三查七对 ，利用反问式查对方法，落实到位 | 一项不符合要求扣1分 |
| 5 | 抽查 3个 患者 | 3．输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者姓名、并有配液及执行护 士的签名及时间，输液滴速符合要求 4．使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 | ||
| 5 | 现场 查看 | 5．根据注射室及输液室的特点设立警示标志 6．设有皮试观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录于处方、药袋及登记本、病历本 7．有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器2副、砂轮1个 8．药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 | ||
| 5 | 查记 录本 | 9． 有药物不良反应登记本，详细记录药物不良反应情况 10． 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录 11．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于2次 | ||
| 5 | 查资料抽查护士2人2项 | 12．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如输液、输血反应、过敏性休克、猝死、病情突然变化等） | ||
| 急救物品 10分 | 10 | 现场 检查 | 一、总要求 1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2．物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣 1分 |
| 查记 录本 | 3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名 | |||
| 现场 检查 | 二、供氧装置 1． 氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备板手 2． 对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡，卡物相符 | |||
| 三、急救车（箱）： 1. 抢救药品及器材按要求统一配置，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2. 抢救车（箱）有物品清点卡 | ||||
| 消毒隔离 20 分 | 10 | 抽查 护士 | 1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2.护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” ，做完每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 | 一项不符合要求扣1分 |
| 10 | 现场 检查 | 5.各类物品放置整齐规范，标识清晰 6.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期不超过24小时 9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次 10．吸氧管每人一套，备用氧气湿化瓶每周消毒一次 11．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 12．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 13．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 |
11. 产房工作质量考核评分标准(标准分100分)
得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准分值 | 检查 方法 | 基本要求 | 评分 标准 |
| 护士 管理 5分 | 5 | 查排班本抽查护士 | 1.按需求弹性排班，坚守岗位 2.护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 3.护士态度热情，礼貌待人 4.有紧急状态下护士调配预案 5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 | 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分， |
| 环境 管理 5分 | 5 | 现场 检查 | 1.产房布局合理，区、半区、非区严格区分，感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向符合要求，有三通道（工作人员、患者及污物通道） 2.各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 3.治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 4.产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 |
一项不符合要求扣1分 |
| 物品 药品 管理 5分 | 5 | 现场 检查 | 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2.药品（注射药、外用药、等）分类定点放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无变质、无过期，标签清晰 3.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符 4.物品分类放置有序，保持整洁 |
一项不符合要求扣1分 |
| 专科 管理 10分 | 10 | 现场 检查 | 1.做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、早吸吮 2.做好基础护理及专科护理 3.产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表格登记 4.严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊水性状，检查宫颈扩张情况 |
一项不符合要求扣1分 |
| 导管 护理 5分 | 5 | 现场 检查 | 1.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2. 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换 3.深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4.护士知晓管道护理的相关知识 | 有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1分 |
| 病情 掌握 10分 | 10 | 提问 护士 | 护士对患者病情八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 | 一项不符合要求扣1分 |
| 安全 管理 25分 | 6 | 现场 检查 | 1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2.严格做好产后交 3．输液有配药及接液体者签名 4．根据产房环境特点设立警示标志 5．根据产妇需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） | 一项不符和要求扣1分 |
| 10 | 现场 检查 | 6．结合岗位落实查对制度 7．婴儿娩出后标志明显、各项记录完善准确 | 标志不正确全扣，记录不完善、未查对1项扣1分 | |
| 4 | 提问 护士 | 8．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力,如失火、停电、停水、坠床等 | 回答不全扣2分 | |
| 5 | 现场 检查 | 9．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施 10．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于2次 | 1项不符要求扣1分 | |
| 急救 物品 15分 | 15 | 现场 检查 | 一、总要求 1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％ 2． 每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名 3． 物品放置整齐、清洁 | 一项不符合要求扣1分 |
| 二、供氧装置 1.备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2.分娩室备用湿化瓶盛湿化液 3.简易呼吸器完好处于备用状态 | ||||
| 三、吸引装置 1.吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管 2.中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3.使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 | ||||
| 四、抢救车： 1．抢救药品及器材按要求统一配置，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2．抢救车有物品清点卡，卡物相符 | ||||
| 消毒 隔离 20分 | 20 | 现场 检查 | 1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2．无菌操作符合要求，洗手用物一人一用一灭菌 3．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 5．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰，标记明显 6．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 7．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，（有效期≤24小时） 8．碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌2次 9．抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时 10．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终未消毒 11．一次性无菌物品无过期，包装完好 12．无菌持物钳（镊）、筒采用干镊筒有效时间≤4小时 13．产床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 15．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理 | 一项不符合要求扣1分 |
12. 节假日护理安全检查评分标准（标准分100分）
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基本要求 | 评分 标准 |
| 病区管理 40分 | 40 | 现场 查看 查排 班本 | 1.节假日前护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有2次的病房巡查，排班本有体现 2.有紧急状态下护士调配预案 | 一项不符合要求扣2分，发现有无执照护士单独上班，扣完本项分 |
| 查工休会本 | 3.节假日前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项 | |||
| 查排 班本 | 4.节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在排班表上书写 | |||
| 随机 抽查 | 5.节假日期间，护士长休假，必须经主管科护士长、护理部主任批准，需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责 | |||
| 现场 查看 | 6.病房水、电损坏时应及时请修 | |||
| 现场 查看 | 7.消防通道通畅，有防火、防盗措施 | |||
| 急救物品管理 35分 | 35 | 现场 查看 | 1各种抢救仪器性能良好，处于备用状态 | 一项不符合要求扣2分 |
| 2．抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态 | ||||
| 3． 各科室有一套备用给氧装置，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志 | ||||
| 4、抢救室内负压吸引器处于备用状态 | ||||
| 5. 简易呼吸器完好，处于备用状态 | ||||
| 8. 抢救仪器完好处于备用状态 | ||||
| 药物病历管理 25分 | 25 | 查记 录本 | 1． 剧毒麻药及一类精神药专人、专用登记本、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名 2. 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 | 一项不符合要求扣2分 |
| 现场 查看 | 3． 病历车上锁，病历齐全，每班进行交并有清点记录及签名 |
13. 夜班护士工作质量考核评分标准 (标准分100分)
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 标准 分值 | 检查 方法 | 基本要求 | 评分 标准 |
| 护士 管理 15分 | 15 | 查排 班本 | 1. 严禁无执照护士单独上班 | 不符合要求扣15分 |
| 现场 查看 | 2. 护士仪表符合要求 3. 护士在岗，履行岗位职责,不打瞌睡不看书报、不干私活,不聊天 | 一项不符合要求扣2分,脱岗扣10分 | ||
| 病区 环境 管理 15分 | 15 | 现场 查看 | 1. 病室安静 2. 护士站、病室及治疗室整洁 3. 做好陪人管理,按制度提示陪人离开病房 4. 按作息时间关闭电视、电灯 | 一项不符合要求，扣2分 |
| 患者 管理 30分 | 30 | 现场 查看 护士 和 患者 | 1. 掌握病区动态：住院患者数、新入院患者数、危重患者数、手术患者数 2. 危重患者护理工作到位： 了解病情、患者体位符合专科要求， 患者清洁，无臭味，床单干净，随脏随换 ，管道妥善固定、保持通畅，定时翻身，有记录。 3. 治疗准确及时 | 一项不符合要求扣2分 |
| 护理 安全 管理 40分 | 40 | 现场 查看 | 1. 病历车上锁, 病历齐全，有清点记录及签名 2. 毒麻药及一类精神药符合要求,护士随身配带钥匙 3. 防火、防水、防盗，安全通道通畅 | 一项不符合要求扣2分 |
| 查护士交 | 4. 交程序符合要求,内容全面 | |||
| 现场查看护士工作 | 1. 遵守各项规章制度 2. 严格执行各项护理技术操作规程 |
14.总护士长岗位工作标准及评估细则
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 质量标准 | 分值 | 内容与要求 | 评估方法 |
| 行政工作 | 在主管院长的领导下，负责全院中医护理行政与业务管理等工作，全院护理工作制度化、标准化 | 15 | 1. 根据医院总目标，制定全院护理工作目标，有年、季度工作计划，并组织实施，按期总结汇报 2. 按照医院各阶段中心任务，及时合理安排护理工作 3. 负责制定、修订、完善全院护理规章制度、护理常规、技术操作规程、岗位职责、护理工作质量标准，建立健全维护病利的告知文本及护理应急预案， 使各项护理工作制度化、标准化 | 查看护理部资料 1. 无工作计划总结扣5分 2.制度不全或陈旧各扣3分 3.计划不落实扣2分／项 |
| 参加院部会议，掌握信息，保持护理工作与院部工作的一致 性 | 10 | 1. 准时参加院务会议 2. 定期召开科护士长及护士长会议，布置、分析、讲评全院护理工作，制定持续改进措施 3. 协调各部门间的关系，指导各科室护理管理工作 | 查看护理部资料及听取职能部门领导、护士长意见 ·不符合要求扣1分／项 | |
| 人力资源管理 | 护理人力 管理及使 用合理 | 10 | 1. 对全院护理人力资源进行合理的配置、调配和使用，做到岗技匹配，人尽其能 2. 负责及参与护理人员招聘、考核、任免、晋升、奖罚工作 | 查看护理部资料 1. 护理人力使用不合理扣2分 2. 护理人力配置不合理扣2分 |
| 护理质量管理 | 有中医护理工作发展规划和护理人员培训计划 | 15 | 1. 负责制定中医护理工作发展规划，含5年计划，每年实施计划 2. 制定各级护理人员中医培训计划并组织实施 3. 定期对全体护理人员进行职业道德教育及医疗护理法律法规的教育 4. 负责对副总护士长、护士长考核工作(每季度～半年考核一次) 5. 安排护理骨干外出进修、学习，接受外院护理人员来院进修、学习 | 查看护理部资料 1. 无目标和计划扣5分 2.目标和计划未体现分层次扣2分 3. 工作未完成扣2分／项 |
| 科研及 教学 | 对护理质 量全程控 制，体现 持续改进 | 25 | 1. 对护理质量全程控制，加强重点环节质量管理、运行正常有实效，能体现质量持续改进 2.深入科室，指导护士长对护理单元进行科学管理，协助解决疑难问题 3.指导检查各护理单元抢救重危患者的护理工作 | 查看护理部资料 1. 质量管理运行不符合要求 2.扣2分／项，严重护理缺陷扣5分／件 |
| 组织领导 全院科研 教学工作 制定并指 导教学制 度与教学 计划的落 实 | 15 | 1.制定护理科研和教学制度 2.组建并领导护理教研小组活动 3.承担全院性业务讲课(1~2次／年) 4.核心期刊发表论文(1～2篇／年) 5.参加省市级及国家级继续教育 (1～2项／年) 6.承担继续教育项目中的课程 7.接受护理专业学生来院实习，并督查临床护理教学管理制度实施到位 | 查看护理部资料 无制度扣5分／项 未完成考核内容扣2分／项 | |
| 护理信息 | 建立护理人员技术档案 开展护理相关信息的收集和分析 | 10 | 1.建立健全护理人员技术档案 2.建立健全护理信息系统，收集护理相关信息，每月进行统计分析评价 | 查看护理部资料 1. 无护理人员技术档案扣5分 2.工作未完成扣2分／项 |
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 质量标准 | 分值 | 内容与要求 | 评估方法 |
| 行政工作 | 在总护士长领导下参与护理部行政 管理 | 20 | 1. 参与制定全院护理工作目标、年度、季度计划、月工作计划并组织实施 2. 参与护理部会议和重要问题讨论决策(人员调配、晋升、奖惩等) 3. 接受总护士长分配的各项工作并主动汇报完成情况 4. 协调护士长及各部门的关系，负责一切行政问题的处理 5. 深入临床协助解决临床护理工作中疑难问题，适时开展新技术新业务 | 查看护理部资料及听取职能 部门领导、护士长意见 ·未按要求完成工作扣1分／项 |
| 质量管理 | 负责全院 护理质量 管理 | 60 | 1.负责全院护理质量管理，进行质量检查、监控、评估、反馈、整改和提升 2. 每月进行中医特色护理质量和分级护理检查评价 3. 定期组织并亲自参加护理质量检查，定期召开护理质量管理委员会工作会议，讨论护理质量管理中存在的问题及工作计划与总结 4. 对全院护理人员进行质量教育、护理质量标准学习、培训 5. 对各病区自控情况进行不定时抽查 6.组织护理查房1次／月 7. 处理各临床科室的护理缺陷、投诉、纠纷等，并及时与各科室沟通，协助各科室制定防范措施 8. 做好重症护理质量监控，组织并参与重大抢救 9. 每季度进行护理质量讲评、护理质量排行和奖惩工作 10. 进行护理质量品质改进，不断提升服务水平 | 查看护理部资料 ·未按要求完成质量管理扣2分／项 |
| 继续教育 | 协助完成 护理人员 的继续教 育 | 20 | 1. 协助完成护理人员继续教育，定期检查评估 2. 协助完成各级护理人员专科技能培训和考核 3.每年承担全院性护理业务讲课1~2次. 4.参加省市级及国家级继续教育 (1～2项／年) 5.协助督查临床护理教学管理制度实施到位 | 查看护理部资料 ·培训、考核不符合要求扣1分／项 ·未按要求完成工作扣1分／ 项 |
科室： 得分： 检查人： 时间：
| 项目 | 质量标准 | 分值 | 内容与要求 | 评估方法 |
| 行政工作 | 正确贯彻 护理部工 作要求，有 工作计划、 总结并组 织实施 | 20 | 1. 根据护理部要求，结合病区工作重点制定年、月计划，周安排 2. 参加护理部护士长会，结合病区具体情况认真落实 3. 协调处理医生、护士、患者及其他部门工作人员关系，做到矛盾不上交 4. 每月召开护理工作讨论会，工休座谈会，并有处理及反馈意见 5. 维护病区环境清洁、整齐、安全、舒适 6. 负责保管、请领、维护、报修病区器械、仪器、被服等各类物品管理与供应，抢救用品呈备用状态 7. 按时完成各项护理工作，认真填写护士长手册并按时上交 | 查看护士长资料，听取科主任意见，询问护士2—4名 未按要求完成工作扣2分／项 |
| 人员管理及培训 | 合理分工， 科学排班， 每月对护 理人员进 行培训及 考核 | 20 | 1. 病区护理人员合理分工，科学排班 2. 督促各班、各岗位护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度及操作规程 3. 督促检查各岗位工作完成情况 4. 对本病区各岗位护理人员进行三基培训及考核 组织护理人员进行新技术、新业务培训 5.了解本病区护理人员的思想动态，业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见 | 查看护士长资料，听取科主任意见，询问护士2-4名 未按要求完成工作扣2分／项 |
| 护理质量管理 | 建立质控 小组，掌握 并指导抢 救重危、疑 难病人护 理 | 40 | 1. 参加护理部及科内护理质控活动 2. 建立病区质控小组，并组织活动，定期检查护理质量，发现问题及时改进 3. 组织并亲自参加重危病人抢救工作 4. 参加科主任查房、科内会诊、疑难病例和死亡病例讨论 5. 组织本病区护理查房及护理会诊 6. 有重大抢救及疑难病例申请护理部专家会诊及讨论 7. 制订病区突发事件预案并组织实施 8. 认真落实各项规章制度及技术操作常规，严防差错事故发生，发生差错及时上报，并认真吸取教训 | 查看护士长资料，听取科主任意见，询问护士2—4名 未按要求完成工作扣2分／项 |
| 教学科研工作 | 开展科研 工作，完成 教学任务 | 20 | 1. 积极参与护理科研工作 2. 每年撰写护理论文一篇 3. 组织安排实习护士及进修护士的临床实习 4. 指导带教老师制订实习计划，定期检查落实情况 5. 督促带教老师召开实习生座谈会，听取实习生对带教工作的意见，及时改进，提高带教质量 | 查看护士长资料，听取科主任意见，询问护士各2-4名 未按要求完成工作扣2分／项 |
| 姓名： 得分： 检查人： 时间： | ||||||
| 项目 | 考核标准 | 项目分数 | 总分 | 扣分标准 （按实际情况酌情扣分） | 实际扣分 | |
| 职业 道德 | 1、语言文明，态度和蔼； | 1 | 3 | 说脏话、吵架、态度恶劣； | ||
| 2、工作热情主动，服务尽职尽责 | 1 | 工作不热情或主动性差； | ||||
| 3、团结协作，维护集体荣誉 | 1 | 不团结友善，损害集体利益者； | ||||
| 工作 纪律 | 1、遵守各部门的规章制度； | 2 | 17 | 违反任何部门的规章制度； | ||
| 2、衣帽整洁，不穿高跟鞋、拖鞋上班，佩戴头花、胸牌； | 5 | 衣帽不整洁，穿高跟鞋、拖鞋上班，未佩戴头花、胸牌； | ||||
| 3、不迟到、早退，不无故旷工，有事有病请假，不擅自脱离岗位； | 10 | 迟到、早退，无故旷工，有事有病未请假，擅自脱离岗位； | ||||
| 文本 书写 | 1、按书写规范完成各项护理记录和各类表格的登记，整齐无涂改 | 4 | 18 | 护理记录不规范，未按时完成各项记录和各类表格的登记； | ||
| 2、当班护士完成新入病人登记和首次护理记录，做好书面和口头交，书写正规、全面； | 6 | 接受新入住病人未及时完成医嘱、登记和护理记录。交不清、书写不正规，不全面 | ||||
| 3、及时准确的执行各项医嘱并签字，正确转抄各种医嘱单； | 4 | 医嘱执行不及时或出现差错者； | ||||
| 4、责任护士根据护理级别按时完成护理记录； | 4 | 按分级护理未按要求及时完成护理记录； | ||||
| 护理 技术 操作 | 1、按各班工作职责完成本职工作，相互协作精神较好； | 6 | 58 | 未按要求完成本职工作、协作精神差，不服从安排； | ||
| 2、严格遵医嘱，定时监测生命体征和各种治疗的实施 | 4 | 监测生命体征不及时，各种治疗措施执行不及时； | ||||
| 3、严格执行无菌技术操作和查对制度，无差错事故发生。 | 8 | 操作不规范造成感染，查对不严格出现差错事故者； | ||||
| 4、保持治疗室、护士站清洁，物品规范放置。 | 4 | 用物摆放不规范，不清洁 | ||||
| 5、责任护士对所管病人要“十知道”做好病人的心理护理和协助生活护理，房间规范化管理。 | 6 | 对病人不了解，未及时与病人沟通、未协助护理员做好生活护理，房间管理不规范； | ||||
| 6、定时巡视房间，发现问题及时报告、及时配合抢救，无意外发生 | 8 | 未定时巡视房间，发现问题和处理问题不及时、有意外发生； | ||||
| 7、正规实施病人的中医护理技术操作，并保证安全；操作手法熟练 | 6 | 治疗、护理中未规范操作造成病人损伤，技术操作不熟练 | ||||
| 8、根据病情提供具有中医特色的护理措施及健康教育。 | 6 | 未提供具有中医特色的健康教育 | ||||
| 9、按分级护理协助护理员做好病人的基础护理和晨晚间护理。作好危重、卧床病人的护理计划和实施 | 10 | 未协助做基础护理、晨晚间护理和危重病人的护理、翻身，发生褥疮和意外者； | ||||
| 学习 | 按时参加业务学习和护理查房； | 4 | 4 | 无故不参加学习和护理查房者 | ||
| 技能考核成绩 | 总分 | 100 | 扣分总和 | |||
| 理论考核成绩 | 综合考核成绩计算：（技能成绩+理论成绩）÷2 | |||||
注：综合考核分≥80分者为合格。
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