护理诊断及相应措施 1

注意休息，治疗及护理相对集中，动作轻柔，以减少心脏负担。

体液过多――与心功能不全、循环负荷加重有关

减少活动,控制补液量及滴速

活动无耐力――与氧的供需失调有关

注意休息，在护士协助下给予翻身、拍背。

心衰加重的可能――与×××××有关

1.观察生命体征，有无胸闷、气促。

2.观察心肌酶谱、TNT动态变化。

3.保持病室安静、舒适，保证睡眠和休息。

4.遵医嘱用强心利尿剂。

感染――与肺部感染

遵医嘱合理使用抗生素，

稀释痰液，定时翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物。

护理过程中应严格无菌操作，包括用无菌导管吸痰湿化，严防医源性感染。

血糖过高或过低――与糖代谢紊乱有关

观察血糖，测血糖（q4h），

清理呼吸道低效（清理呼吸道无效）——与长期卧床，痰液粘稠有关

严密观察呼吸频率、节律、深度的改变，观察痰液的颜色、性质、量及呼吸音的改变。

定时改变体位叩背以利排痰，鼓励病人深呼吸、咳嗽。

气体交换障碍――与缺氧、排痰不畅有关

严密观察呼吸频率、节律及深度变化

清醒病人指导患者有效的咳嗽，保持室内通风、换气、调节湿度、温度。

呼吸形态的改变――与使用人工气道机械呼吸有关

保持病室内空气清洁，空气消毒每日2次，室温保持22摄氏度左右，相对湿度约在60%。

严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气切的分泌物。

加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输液。

营养失调（低于机体需要量）――与禁饮食有关

营养餐匀速泵入，监测指血糖变化，防止低血糖休克或高渗性非酮性昏迷。

语言交流障碍――与气管插管或气切、机械通气有关

注意观察病人的面部表情、手势，及时满足病人需求，必要时建立其他的交流方式。

舒适的改变――与气切、机械通气、引流管、体位有关

1.经常检查引流管位置，保持位置适当有效。

2.经常调整体位，以自觉舒适为宜。

3.保持床单位清洁干燥，皮肤清洁，做好各项基础护理措施。

舒适的改变――腹胀、呕吐

焦虑――与环境陌生、不了解相关疾病有关

给患者介绍病室环境、负责医师、护士使病人尽快熟悉。

提供安全舒适的休息环境。

必要时遵医嘱给镇静剂。

排便异常――与长期卧床，用药有关

自理能力缺陷――与长期卧床有关

二、潜在的护理问题

有窒息的危险

及时清除分泌物，机械通气有效，监护呼吸、SpO2，注意无菌。

有导管脱落的危险――与神志不清、心情急躁有关

有感染加重的危险（皮肤完整性受损）

1.体液不足        与有机磷农药致严重吐泻有关

2. 清理呼吸道低效     与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关

3. 知识缺乏         缺乏有机磷农药毒性知识

4.潜在并发症      肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭