| 住院病案质量检查评分表 | ||||||||||
| 项目 | 评分标准 | 扣分 | ||||||||
| 病案首页 10分 | 准确填写首页各项，每空一项扣1分 | |||||||||
| 入院 记录 20分 | 主诉 | 内容描述错误或与现病史不符、主诉不完整、描述欠准确扣3分。 | ||||||||
| 现病史 | 主症的发生、诱因、发展过程层次不清扣3分；症状描写无重点扣1分；有鉴别意义的阴性症状未记录扣2分；缺记伴随症状（包括饮食睡眠二便）、检查治疗情况扣2分。 | |||||||||
| 其他病史 | 既往史、个人史、月经及婚育史、家族史等内容未按规范记录，每项扣2分。 | |||||||||
| 体格检查 | 无主要阳性体征扣2分。无与鉴别有关的阴性体征扣2分。无与本病有关的专科检查一项扣2分。 | |||||||||
| 辅助检查 | 缺失一项扣2分。报告单未按时间顺序排列、粘贴或粘贴不整齐扣2分。 | |||||||||
| 临床诊断 | 初步诊断、确定诊断不确切或漏诊扣1分。 | |||||||||
| 首次 病程 记录 20分 | 病例特点 | 未对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳整理扣3分；缺阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征扣2分。 | ||||||||
| 初步诊断 | 诊断不确切、主要诊断和次要诊断排列顺序错误扣2分。 | |||||||||
| 诊断依据 | 诊断依据不充分或不确切扣2分。 | |||||||||
| 鉴别诊断 | 有缺陷者扣2分。 | |||||||||
| 诊疗计划 | 不符合病情扣4分；治疗原则、药物使用有缺陷，每项扣1分。 | |||||||||
| 病程 记录 30分 | 日常记录 | 应查房没有病程记录每次扣3分。病情演变及处理不详细和未记1次扣2分；未记新医嘱、停用医嘱及其原因，一次扣1分；检查结果未记录或缺少分析1次扣1分。未及时补充诊断1，处扣1分。 | ||||||||
| 三级查房 | 未按规定时间完成或不能体现三级医师查房制度扣2分。 | |||||||||
| 特殊记录 | 病例讨论（包括急、危、重症病例、术前）、转科、会诊、围手术期、抢救及死亡等记录有缺陷，每处扣3分。 | |||||||||
| 医患沟通 | 病程中可能出现的并发症及风险交代不清，未做记录每处扣3分。 | |||||||||
| 其他 20分 | 知情同意 | 相关知情同意书未签署或签署不规范扣5分。 | ||||||||
| 书写格式 | 未按医院规定书写格式书写扣5分；书写文字不通畅、错别字、标点符号使用不正确、医学术语使用不恰当，每处扣2分；病案排序错误扣5分。 | |||||||||
| 医师签字 | 医师签字不规范或代签扣2分。 | |||||||||
| 单项否决每项30分 | 病历记录 完成时限 | 1、无入院记录（有实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）2、入院记录未在24小时内完成。3、首次病程未在患者入院后8小时内完成。4、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录。5、24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录、出院（死亡）记录。6、手术记录未在术后24小时内完成。7、抢救记录未在抢救后6小时内完成。8、会诊记录、有创诊疗操作记录，会诊、操作医师未能在会诊、操作完成后即刻书写并签字；9、死亡讨论记录未在患者死亡后一周内完成。 | ||||||||
| 病案等级 | 得分 | 科主任签字 | 评审日期 | 年 月 日 | ||||||
| 备注 | ||||||||||
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