48 外科 毒蛇咬伤(蝮蛇咬伤)中医诊疗方案(2017年版)

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会制定的《中医外科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药出版社，2012年）。

（1）有蝮蛇咬伤史。

（2）被咬部位疼痛，或局部麻木，伤肢肿胀，2～3天后最为严重。

（3）咬伤处有两点大而深的牙痕，其周围可出现血疱、水疱、瘀斑。

（4）可有发热，头昏，嗜睡，复视。严重者出现视觉、听觉障碍，神情淡漠或神志昏蒙，声音嘶哑，吞咽困难，流涎，瞳孔散大，或皮下、内脏出血。

2.西医诊断标准

参考《蛇伤治疗学》(舒普荣，舒小红，崔健主编，人民卫生出版社,2005年）。

（1）有明确的蝮蛇蛇咬伤病史（时间、地点、咬伤部位）。

（2）局部症状：一般有牙痕两个，间距较小，深而清晰，伤口出血不多，有刺痛及麻木感。伤肢肿胀严重，伤口附近可有大小不等的血、水疱，破溃后组织溃烂，产生炎性溃疡，常伴有附近淋巴结肿痛。

（3）全身症状：一般咬伤后1～6小时出现头晕头痛、或有发热，胸闷、心悸、烦躁、呼吸急促、鼻翼煽动，眼睑下垂、视物模糊、复视、瞳孔缩小，恶心呕吐，四肢乏力、全身肌肉酸痛不适。严重者可出现肝功能损害，电解质紊乱，肾功能损害或衰竭，心功能损害或衰竭或呼吸肌麻痹而呼吸停止。

（二）证候诊断

风火毒证：主症：患肢红肿、疼痛、青紫, 皮下瘀点、瘀斑;全身症状有眼睑下垂，张口不利，颈项强硬,头晕，眼花，胸闷，心悸，小便短赤或不利，大便秘结。兼症：局部症状或有水疱，血疱，或伤处溃烂；全身症状可有头痛，寒战发热、伸舌不利，颈项强直，恶心呕吐，腹胀、腹痛，四肢关节酸痛，严重者烦躁抽搐，甚至神志昏愦。舌苔黄白相兼，后期苔黄、舌质红、脉弦数。

（三）病情程度

1.轻型：蝮蛇咬伤后无明显脏腑功能损害。

2.重型：蝮蛇咬伤后出现明显脏腑功能损害。

3.危重型：蝮蛇咬伤后出现脏腑功能衰竭。

二、治疗方法

（一）辨证论治

风火毒证

治法：清热解毒、凉血熄风、通利二便

推荐方药：重楼、半边莲、半枝莲、生大黄、白茅根、车前草、防风、蝉衣、生地、白芷、野菊花、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（二）其它中医特色治疗

1.清创：咬伤局部常规消毒，对准咬伤部位沿血管肌腱走向作“一”字切开深达皮下，从近端向远端将毒血挤出，再用双氧水反复冲洗，最后用依沙丫啶纱条覆盖伤口并包扎。

2.针刺、火罐治疗：被蝮蛇咬伤后可于手指蹼间(八邪穴)或足蹼间(八风穴)，皮肤消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约lcm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；也可用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。

3.隔蒜灸：对咬伤局部消毒，然后作“一”字皮下切开，用双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗消毒。取新鲜独头大蒜，切成厚约0.1～0.3cm的蒜片，用针在蒜片中间刺数孔，放于局部，上置艾柱施灸。每次灸3～5壮，每日灸2次，3天为一疗程。

4.中药涂敷：使用具有解毒排毒、消肿止痛作用的中药酊剂或粉剂水调涂敷患处。推荐方药：将重楼研成粗末，与75%乙醇按3:7的比例浸泡1周后备用，使用时将药液外涂患处，每日3～4次，3天为一疗程。

5.刺络拔罐：若患肢肿胀明显者，局部可予刺络拔罐，每日或隔日1次。

6.中药泡洗技术：对于患者肢体肿胀、关节功能障碍者可选择具有活血利湿、消肿止痛作用的中药泡洗患处。推荐方药:刘寄奴、苏木、威灵仙、红花、冰片、明矾、伸筋草、透骨草等。水温宜37～40℃，每次泡洗15～30分钟，每日1次，3天为一疗程。

（三）西药治疗  

患者被蝮蛇咬伤后24小时之内应使用抗蝮蛇毒血清和破伤风抗毒素，可根据患者具体病情选择使用糖皮质激素和头孢类抗生素等。

（四）护理调摄要点

1.饮食调理：适宜清淡、易消化食物，忌食辛辣、肥甘、厚腻之品。

2.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激，加强疾病常识宣教，避免恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，保持心情舒畅。

3.体位护理：抬高患肢15～30度，观察皮肤颜色、温度改变，适时进行患肢功能锻炼。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效评价标准

参照中华中医药学会制定的《中医外科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药出版社，2012年）。

治愈：临床症状、体征消失，证候积分减少≥90%。        

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥60％且＜90％。    

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％且＜60％。        

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

2.西医疗效判断标准.

参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》(王蔚文主编，科技文献出版社,2010年）。

治愈：全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复。

好转：全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合。

未愈：全身和局部症状无改善，并出现恶化者。

（二）评价方法

1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价（见附表）。

2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准进行评价。

中医证候积分量表