老年人健康及生活状态调查问卷

您好！

我们是湖南古汉祥龙科技有限公司广州分公司的慰问团队，为促进中老年人的健康生活，我们将通过问卷调查的形式了解您的身体健康和生活满意，之后将抽取部分填写者举行“健康讲座”、“免费旅游”等活动。请您认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案，您的答案将对我们的活动的开展起到很重要的作用。

衷心的感谢您对我们的支持与合作！

姓名：________   性别____   年龄____   

有无伴侣：□有   □无       子女情况：□1名  □2名  C、更多

生活篇

1、您的经济收入状况：

A、0~2000元  B、2000~5000元  C、5000~8000元  D、8000元以上

2、您认为您的健康状况怎么样？  A：很好  B：一般  C：不好

3、您平时会做一些身体的锻炼吗？  A、会 B、不会

4、您会定期去医院做身体检查吗？  A、会 B、不会

5、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？  A、会 B、不会

6、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ A、知道 B、不知道

7、如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还是西医？ A、中医B、西医

8、您乐于参加公益活动吗？  A、乐于 B、不乐于

9、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？

A、乐于 B、不乐于

10、如果您乐于，您希望它是什么？

A、免费旅游及讲座 B、健康体检 C、预防疾病培训 D、其他：

如果不乐于请您说明原因：____________________________________________________________________________

精神及生活满意指数篇

1、您有什么爱好特长？  A、下棋  B、打牌  C、太极等运动  D、其他________________

2、您平时经常做这些活动么？  A、经常  B、有时会  C、偶尔  D、其他______________

3、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休闲时间

A、同意  B、不同意  C、其他____________

4、我已作出从现在起一个月或一年以后将要做某些事情的决定？

A、同意  B、不同意  C、其他___________

5、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情？  A、同意  B不同意  C、其他___________

总结评价篇

1、您目前最希望或您的愿望是什么？

___________________________________________________________________________

2、您对我们的此次活动满意么？  A、满意  B、不满意

3、您希望志愿者做什么？

A、文艺表演 B、健康体检 C、知识讲座 D、义务劳动 E其它_____________________

谢谢您的参与，祝您身体健康，合家欢乐！

安徽医科大学第一临床学院

2011年6月