单位： 日期： 年 月 日
| 申报类别 | 初次申报● 变更申报○ | 变更原因 | 初次申报：不需要填写 | ||||||
| 单位注册地址 | 工作场所地址 | ||||||||
| 企业规模 | 大○ 中○ 小● 微 ○ | 行业分类 | 99其他行业 | ||||||
| 上属公司（或主管） | 县属企业 | 注册类型 | 有限责任公司 | ||||||
| 法定代表人 | 联系电话 | ||||||||
| 职业卫生管理机构 | 有● 无○ | 职业卫生管理人员数 | 专职 | ||||||
| 兼职 | |||||||||
| 劳动者总人数 | 职业病累计人数 | 填表人： 电话： | |||||||
| 职业病危害因素种类 | 粉尘类 | 有● 无○ | 接触人数 | 接触职业病危害总人数： 人 | |||||
| 化学物质类 | 有● 无○ | 接触人数 | |||||||
| 物理因素类 | 有● 无○ | 接触人数 | |||||||
| 放射性物质类 | 有○ 无● | 接触人数 | |||||||
| 其他 | 有○ 无● | 接触人数 | |||||||
| 职业病危害因素分布情况 | 作业场所名称 | 职业病危害因素名称 | 现场浓度（强度） | 接触人数(可重复) | 接触人数 （不重复） | ||||
| 配料车间 | 矽尘 | ||||||||
| 其他粉尘 | |||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 生产车间 | 矽尘 | ||||||||
| 其他粉尘 | |||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 一氧化碳 | |||||||||
| 高温 | |||||||||
| 化验室 | |||||||||
| 盐酸 | |||||||||
| 产品包装车间 | 其他粉尘 | ||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 机修工 | 矽尘 | ||||||||
| 电焊烟尘 | |||||||||
| 其他粉尘 | |||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 一氧化碳 | |||||||||
| 高温 | |||||||||
| 管理人员 | 其他粉尘 | ||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 噪声、高温 | |||||||||
| 仪表岗位 | 一氧化碳 | ||||||||
| 磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外） | |||||||||
| 噪声 | |||||||||
| 合计： | |||||||||
1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
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