| 工程名称 | 结构类型 | 工程规模 | |||||||||
| 施工单位 | 技术负责人 | 开工日期 | |||||||||
| 项目经理 | 项目技术负责人 | 完工日期 | |||||||||
| 序号 | 项目 | 验收记录 | 验收结论 | ||||||||
| 1 | 分部工程 | 共 分部，经查 分部，符合标准及要求 分部。 | |||||||||
| 2 | 质量控制资料核查 | 共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。 | |||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 | |||||||||
| 4 | 观感质量结论 | 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 | |||||||||
| 5 | 综合验收结论 | ||||||||||
| 参 加 验 收 单 位 | 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | 设计单位 | 勘察单位 | ||||||
| （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 | （公章） 总监理工程师 年 月 日 | （公章） 单位负责人 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 | （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 | |||||||
工程竣工验收意见
对工程勘察、设计、施工、监理等方面的简单评价；工程质量等级（要说明各分部工程质量等级及验收标准）；难以弥补的质量缺陷记录（不得影响安全使用）。
验收组成员名单
| 工作单位 | 姓名 | 验收组职务 | 职务、职称 | 本人签名 |
| 建设单位 （或开发商） | 组长 | |||
| 监理单位 | 副组长 | |||
| 施工单位 | 副组长 | |||
| 设计单位 | ||||
| 勘察单位 | ||||
| 工程名称 | 工程地点 | ||||||
| 工程规划许可证号 | 工程施工许可证号 | 质量监督 注册证号 | |||||
| 工程用途 | 设计能力 | 造价 | |||||
| 工程主要内容 | |||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||||
| 建设单位 | 法定代表人 | ||||||
| 单位地址 | 项目负责人 | ||||||
| 勘察单位 | 资质等级 | 项目负责人 | |||||
| 设计单位 | 资质等级 | 项目负责人 | |||||
| 施工总承包单位 | 资质等级及证书号 | ||||||
| 法定代表人 | 资质等级及证书号 | ||||||
| 分包单位 | 资质等级及证书号 | ||||||
| 监理单位 | 资质等级及证书号 | ||||||
| 法定代表人 | 总监及岗位证书号 | ||||||
| 工程质量监督机构 | |||||||
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