Graves病诊断治疗

Graves病叫弥漫性毒性甲状腺肿

他是一种自身免疫性疾病

他的主要特征是，血清中存在

针对甲状腺细胞上的TSH受体的抗体（TRAB）

这种抗体分为两种

刺激性抗体（TSAB）和阻断性抗体（TSHR）

刺激性抗体（TSAB）

刺激甲状腺↓

甲状腺激素的分泌增多（甲亢）

甲状腺细胞增生（弥漫性）

根据上面的这些，我们可以推理怎么诊断

诊断的必备条件（2点）：

甲亢+弥漫性甲状腺肿大

诊断的辅助条件（3点）：

（特殊体征+胫前黏液性水肿+相关抗体）眼球突出（或其他浸润性眼征）

胫前黏液性水肿

TRAB 、TSAB、TPOAB阳性

下面我们就一一解析

甲亢怎么诊断？

高代谢的症状体征+甲状腺肿大+T4、FT4增高、TSH降低

问题来了，为什么是T4、FT4增高？

咋不是T3、FT3？

因为T4占甲状腺素90%

且稳定性和重复性较T3好

你可知道80%的T3都是T4生的

其他几个方面医考君前两天都讲了

弥漫性甲状腺肿大

甲状腺肿大的原因很多，长个瘤子也会肿大

但是这个是均匀弥漫增大，小蝴蝶变大蝴蝶

怎么判断这个？

摸一摸+B超

摸一摸，超一超

（注意：极少数病人可无肿大）

眼球突出（或其他浸润性眼征）

包括单纯性眼或者浸润性突眼

胫前黏液性水肿

胫骨前皮肤变厚变硬，表面不平

肤色呈棕红色，也可呈正常肤色

TRAB 、TSAB、TPOAB阳性

TRAB 、TSAB是两种针对甲状腺TSH受体的抗体是这个疾病发生的根本原因所以如果发现了这两种抗体不就完美了吗

但是他不是所有病人都出现阳性TRAB阳性率75-96% 、TSAB阳性率85-100%不是100%，所以作为了辅助指标TPOAB是针对甲状腺过氧化物酶的抗体

出现了TPOAB这种自己人怼自己的抗体

说明这种甲亢是自身免疫因素导致的

诊断搞定了，那么就谈谈怎么治呗

Graves病的治疗

三大法宝

抗甲状腺药物+碘131+手术治疗

1、抗甲状腺药物治疗

（首选治疗）

（首选治疗）

（首选治疗）

通过抑制甲状腺激素的合成

治愈率大概40%，但复发率50%

药物治疗对于碘131和手术治疗来说

功力还是有点弱爆了

所以他只适合轻中度病情、孕妇和不宜手术者当然也可以为碘131和手术治疗做准备

两类药物硫脲类和咪唑类

硫脲类

常用丙硫氧嘧啶（PTU）作用迅速、肝毒性大

咪唑类

常用甲巯咪唑（MMI）肝毒性小，可致畸形

一般优先选用甲巯咪唑

妊娠期1-3个月甲亢、甲亢危象选丙硫氧嘧啶

甲亢病还常用到一种药物—β受体阻滞剂因为甲状腺激素可以导致心率加快

β受体阻滞剂阻断β受体，降低其兴奋心脏作用同时他还有一个特殊功能，阻断T4转为T3 T3人小鬼大，含量小，但作用是T4的五倍药物治疗无效或复发怎么办？

碘131治疗或手术治疗呗

碘131治疗

碘131是一种人工放射性核素

甲状腺又是爱碘之人，却不知他是个杀手

进入甲状腺细胞之后，就释放出β射线

释放的射线能杀死甲状腺细胞但是这种射线射程短，仅仅2毫米

所以不会伤害到周围组织

这个直接杀死甲状腺细胞

治愈率较药物高一些，可以达到85%以上

但是问题是这个杀死多少甲状腺细胞不好把握

杀少了，甲亢没治好，稍微多杀点就甲减了所以碘131治疗后甚至难以避免甲减

只是时间问题，每年甲减发生率增加5%

10年的发生率高达40-70%

这种甲减只能终身服用甲状腺激素来治疗咯

那么碘131治疗适合那些人群呢

甲状腺大于II度肿大

这么多细胞分泌甲状腺激素，药物表示很无助

对抗甲状腺药物过敏

甲亢伴粒细胞减少

因为抗甲状腺药物可以导致粒细胞减少，所以不能用甲亢合并心脏病和严重肝肾损害

基础代谢率增高和甲状腺激素直接兴奋心脏

可以心率增快、心肌收缩力增强，加重心脏负担如果合并心脏病，必须尽快控制甲亢抗甲状腺药物本来对肝肾功能有损害

严重肝肾功能损害的不适合抗甲状腺药物治疗有手术禁忌症或者拒绝手术的病人

手术不能做，药物效果又不好

那只能碘131治疗咯

注意：

妊娠和哺乳期妇女禁用碘131治疗

因为他能通过胎盘屏障和血乳屏障

造成胎儿和婴幼儿甲减

手术治疗

手术就是把多余的甲状腺切除了

临床常采用次全切手术

就是左右各留2-3克甲状腺

虽然留了很少部分，但是在TSH受体抗体作用下还是会继续长大而复发的，复发率8%

哪些病人可以做这个手术呢？

1、甲状腺大于80g

这个已差不多是正常的4倍了

分泌的甲状腺素量是巨大的

同时肿大的甲状腺可以压迫器官和神经

2、中重度甲亢吃药无效

病情较重，吃药又无效，可以考虑手术

3、胸骨后甲状腺肿

甲状腺肿大以后会往下掉

掉到胸骨后，胸骨后是一个相对有限空间

如果继续肿大，将压迫气管，必须手术

4、怀疑恶变

怀疑恶变的，肯定尽早手术切除

等转移了，那就后悔晚矣

注意：

妊娠期妇女甲亢治疗问题

首选抗甲状腺药物治疗

前3个月（T1期）：吃PTU，因为MMI可致畸

3个月后（T2T3期）：吃MMI 因其肝毒性小

如果吃药无效，妊娠期又不能碘131治疗

那就做手术咯，但是手术需放在4-6个月做（T2期）

因为麻醉剂可致畸，手术可以造成流产早产

4-6个月的时候风险相对较小

还有几种特殊的甲状腺甲亢类型，如甲亢危象、甲亢心、Graves眼病等，医考君这里就不讲了，请大家去书本看看，很简单的。

1、促甲状腺激素（TSH）

顾名思义促甲状腺激素就是

促进甲状腺激素合成和释放的一种激素嘛

当我们体内的FT3 、FT4升高的时候

通过上图红圈内的负反馈途径喊话

这里FT3 FT4太多了，快给我少分泌一点“嗻”，这不TSH分泌就少了嘛

所以就一般情况来讲

FT3 、FT4和TSH的浓度是相反的

你强我弱，你弱我强，据此我们推理TSH增高：

一般见于T3、T4低的时候

比如：甲减、慢性甲状腺炎、甲状腺放射治疗

抗甲状腺药物用药过量等

TSH降低：

一般见于T3、T4高的时候

甲亢、亚急性甲状腺炎急性期、垂体肿瘤等他是反应甲状腺功能最敏感的指标

测定结果正常

基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退

上面说的一般情况下他们是反向的

但是他们也有神同步的特殊时候

比如垂体上长了一个TSH分泌瘤

瘤子可不是自己人，他可不听T3T3的负反馈指挥他只管疯狂分泌，这不TSH就高了吗TSH又能促进T3T4分泌，所以他两同时升高了

2、TT4与FT4TT4就是Totol（总量）T4，总T4

FT4就是Free(游离)T4，游离T4

甲状腺分泌的T4

他的99.96%与TBG等蛋白结合着（TBG：甲状腺素结合球蛋白，被结合的T4无生理活性）只放0.5%放出去变成FT4，让他发挥生理功能只有FT4才有生理功能，所以测定他含量更有价值

T4+TBG等=TT4

T4和TBG两者增高或降低

那么TT4也相应的增高降低

甲亢、急性甲状腺炎的时候T4合成增多

那么TT4是不是对应的增多了

甲减的时候T4合成减少了

那TT4原料少了，自然也就降低了

TT4是被TBG等蛋白包着的T4如果TBG增高的话，T4来要给我给你包一个

反正我有的是TBG，这样TT4是不是高了

反之，如果TBG少了，那TT4也不是少了吗

TBG增高的情况：

先天性TBG增多症、妊娠、肝脏疾病（球蛋白合成增多）雌激素水平高（刺激TBG合成）等

TBG减少的情况：

比如低TBG血症（肾病综合症，慢性肝病

蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等）

FT4意义

T4被TBG等蛋白包着没有生物活性

FT3才是其活性形式，才有生理作用

TT4还受TBG等蛋白的影响

所以说测定FT4的意义就更大

他也是临床诊断甲亢的主要指标

但是不足的是，FT4只占T4的0.025

含量极低，所以测试稳定性不如TT43、TT3与FT3

T4叫四碘甲腺原氨酸

T4走着走着，一不小心突然掉了一个碘（脱碘）就剩下3个碘了，那就变成了T3(三碘甲腺原氨酸) T3总量的80%都是由T4的脱碘转化而来

那另外20%就是直接分泌的咯

全部要别人给，多不好意思啊

T3和T4是两兄弟

所以他们两几乎同时升高或降低

T3升高和降低的意义差不多

但是

我们昨天说到T3跟T4比较

T4的总量是T3的十倍

但是T3人小鬼大,其作用是T4的5倍

甲亢的时候T3升高得早且幅度高

所以他是诊断甲亢的最敏感指标

同时也是查明早期甲亢

监控复发性甲亢的重要指标

（TSH是反应甲状腺功能的敏感指标）

注意：

有一个特殊情况叫“T3型甲状腺毒症”

这个病就只有T3升高而T4不增高

4、甲状腺球蛋白(Tg)

甲状腺球蛋白(Tg)是

甲状腺滤泡上皮分泌的糖蛋白

每个Tg约有2个T4和0.5个T3分子

储存在滤泡腔中

然后溶酶体会把Tg表面的T4、T3与Tg分开

然后释放入血

有时候也会有少量的Tg地跑到血液里去

所以他在甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎等可以分泌增多，可出现甲状腺球蛋白升高

此外Tg对分化型甲状腺癌预后判断

（分化的肿瘤细胞也可以分泌Tg）

和监测治疗效果有重要意义

5、抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-Tg，TGAb)抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb），顾名思义

就是针对甲状腺球蛋白的抗体嘛

这个抗体只是针对甲状腺球蛋白

一般认为TGAb对甲状腺无损伤作用

但是

他与甲状腺球蛋白结合后，就像变了个人

疯狂的攻击甲状腺细胞，导致甲状腺的破坏

所以TGAb是诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标慢性淋巴细胞性甲状腺炎阳性率约为80%

Graves病阳性率约60%

6、抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO，TPOA)

甲状腺过氧化物酶(TPO)是

甲状腺激素合成过程的关键酶

甲状腺过氧化物酶是甲状腺微粒体的主要抗原成分TPOA就是针对抗原成分的抗体

从而导致甲状腺细胞损伤

所以他与自身免疫性甲状腺疾病密切相关作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。

TPOA的主要临床用于诊断桥本氏病

和自身免疫性甲亢等

game over，明天继续，讲甲亢的诊断和治疗