检验科质量管理与持续改进考核标准
考核时间： 年 月 日 考核者：
| 考核项目 | 标 准 | 分值 | 实得分 | |||
| 管 理 质 量 持 续 提 高 | 执行《医疗机构实验室管理办法》等有关规定 | 按标准执行 | 2 | |||
| 传染病登记合格率 | 100％ | 4 | ||||
| 检验人员交记录 | 100%，交接连续，规范整洁 | 3 | ||||
| 设备保护及运行记录 | 仪器表面清洁无尘、遵守设备操作规程、定期校准、每天有运行记录，按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 | 5 | ||||
| 技术操作规范 | 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 | 3 | ||||
| 科 室管理手册 | 计划工作 | 年初有计划有月计划，有半年总结，年终总结 | 3 | |||
| 业务学习记录 | 一月一次，有题目、有记录及签到 | 3 | ||||
| 教学记录 | 一月一次；有讲课或查房或讨论记录；对实习评教评学 | 3 | ||||
| 医疗缺陷管理 | 每月≥1次，医疗安全教育，有差错登记有处理，针对缺陷有讨论 | 3 | ||||
| 医疗质量小组活动记录 | 建立健全质量管理体系、活动每月一次，有参加人员，有检查情况，有整改措施 | 3 | ||||
| 三基、继教培训记录 | 每月一次，讲课、提问或考试、覆盖率100％ | 3 | ||||
| 其他记录 | 科研论文登记，新技术登记，外出学习登记，要求及时 | 3 | ||||
| 工 作 质 量 | 检查登记核对 | 检查时要核对病员姓名、性别、年龄、床位、检查项目或内容等，检查登记100%，体现急诊报告单分科准确，按规定时间送达相关科室，并有签收手续。 | 4 | |||
| 报告单及时送出率 | ≥99%大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、查项目自检查开始至出具结果≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。 | 4 | ||||
| 报告单书写合格率 | ≥90%，报告字迹工整、清晰可辨，报告单须由具有报告权的医师（检验师）签发（检验报告单须有双核双签），报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。 | 4 | ||||
| 报告准确率 | ≥90%，检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。 | 4 | ||||
| 临床满意率 | 85%，每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。 | 3 | ||||
| 质控管理 | 室内质控和室间质控记录及时、完整完善 | 2 | ||||
| 试剂管理 | 出入库登记、试剂存贮、报废管理 | 2 | ||||
| 检查（检验）人次 | 按核定的指标完成，或业务量同比增长≥30%。 | 3 | ||||
| 输血前检查 | 检查、出具报告及反馈及时 | 2 | ||||
| 医疗 服务 质量 | 实施患者安全目标 | 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；防范与减少患者跌倒事件发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全 | 5 | |||
| 医疗投诉 | 有效投诉一次扣2分，无底限 | 4 | ||||
医疗 制度 执行 情况 | 值班制度 | 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。 | 3 | |||
| 医疗安全制度 | 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，并按规定上报 | 3 | ||||
| 新技术项目报告制度 | 新技术项目安全性、可行性论证报告资料，开展情况（病例登记，定期总结资料） | 3 | ||||
| 依 法 执 业 | 科室排班本和报告签字情况 | 取得资格证方可值班和签字，未取得者不能单独值班和签字。 | 3 | |||
| 岗位职责实施情况 | 科主任、科室人员对岗位职责的知晓率80%和到位情况 | 3 | ||||
| 核心制度实施情况 | 检查科主任、科室人员对核心制度的知晓度 | 3 | ||||
| 法律法规实施情况 | 检查科主任、科室人员对相关法律法规的知晓度 | 3 | ||||
| 完成指令性任务 | 100% | 4 | ||||
| 科室负责人签字 | 100 | |||||
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