关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作实施方案

家庭医生签约服务工作

实施方案（试行）

根据《XX》（〔XXXX〕-XX号）、《XX》文件相关要求，进一步提高家庭医生签约服务质量，进一步改进、做实家庭医生签约服务工作。结合我X实际，制定本方案：

一、领导小组

组  长：X X   X长

副组长：XXX   X长

成  员：XXX   XX分管X

        XXX   XX负责人

        XXX   XX业务员

XX家庭医生签约服务团队队长。

二、改进签约方式 

（一）聚焦重点人群 

现阶段，家庭医生签约服务以建档立卡贫困人口、持证残疾人、计划生育特殊家庭、孕产妇、0-6 岁儿童、老年人等重点 人群，以及高血压、II型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等重点疾病患者为重点。原则上不对签约数量作要求，不盲求签约率，但要着力避免签约居民数大起大落，特别是重点人群以及农村低保（五保）户等应努力做到“应签尽签”。

建档立卡贫困户的应签范围可按以下三个层次把握：一是建档立卡贫困户中的当地常住居民；二是患有高血压、II型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等慢病患者；三是属于 0-6 岁儿童、老年人、孕产妇及残疾人、计划生育特殊家庭人群。

结合自身服务能力及慢性病患病情况等适当拓展，重点保障对重点人群和重点疾病患者提供签约服务，努力丰富服务内涵，做到重履约、重质量、重服务感受。 

（二）推广集中签约模式 

自2019 年起，全省推广“年末集中签约、次年服务”的模式开展签约和服务。2020年为过渡期，对于2019年底集中签约的居民，服务期约定为2020年1月1日至12 月31日；2019年底集中签约前已签约的居民，将服务周期延长至 2020年12月，进入集中续签。 

对于上年集中签约结束后新识别发现的重点人群，采取“先服务，后签订服务协议”的方式，优先提供基本公共卫生服务（对有需求的群众同步提供签约基本医疗服务），服务情况及时录入基本公共卫生服务系统，但暂不纳入家签服务管理，待集中签约后再纳入相应的签约服务管理。

利用好每年年末实施集中签约的时机，对各类续签、新签居民集中提供履约服务，提高服务及时性和效率。 

三、明细签约服务内容 

2020年我X家庭医生签约服务要求每季度对已签约人群至少提供一次服务，全年至少提供四次服务，特殊病种按标准提供服务。根据不同签约对象开展相对应的服务内容，完善服务记录，并录入家庭医生签约服务信息管理系统。具体服务内容如下：

（一）基本医疗服务 

1、服务内容：提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导和转诊预约等。 

2、服务标准：至少提供50种常见、多发病的识别、初步诊 治或者发现病情后的就医引导和转诊服务。

（二）公共卫生服务 

1、服务内容：包括国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，按照“分类服务、按需服务”原则，为65岁以上老年人、孕产妇、儿童、重点慢性病患者、残疾人等人群提供针对性随访管理服务。为18岁以上人群进行高血压、糖尿病风险评估，并对发现高危人群提供就医指导和转诊。

可对有明确诊断和治疗方案的脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口提供健康处方指导、服药情况监测等服务。 

2、服务标准：对65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童及高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者，按照国家基本公共卫生服务规范提供相应服务，年内至少按类别或病种每人随访1次。

对脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病患者，发放6类健康处方，至少提供1次健康指导或复诊提醒。 

（三）药事服务 

1、延伸处方服务，经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，回到签约家庭医生处就诊时，如确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品，如治疗高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺部疾病等药物。 

2、代管药品服务，对于由国家免费提供专项治疗药品的肺结核等疾病患者，可由家庭医生代管药品，遵照定点医院制定的治疗方案，根据定点医院复查意见分次提供随访治疗期间的药物。

3、长期处方服务，可提供长期处方服务，家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期。但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。 

（四）中医药“治未病”服务 

1、服务内容：对辖区内签约的65岁以上老年人、0-36月儿童提供中医药健康管理服务。按居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等。 

2、服务标准：65岁及以上老年人至少提供1次中医体质辨识和中医药保健指导。提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，向儿童家长传授摩腹、捏脊方法以及按揉迎香、足三里、四神聪穴等方法。

（五）以个性化服务为主的其他医疗健康服务

在科学评估、合理分级的前提下，具备服务条件的团队可为失能半失能高龄老年、残疾人、终末期患者等确有需要的人群提供康复护理、安宁疗护等服务；对家庭监护人进行照护技能培训等。 

（六）结合实际情况补充和调整具体服务内容

四、优化服务管理

（一）改进团队管理

1、完善组织架构。每个家庭医生团队作为服务的基础单元，是签约居民健康管理第一责任人；设在我院健康扶贫办公室作为辖区内的签约服务调度指挥中心，由健康扶贫业务员承担辖区内团队管理及团队服务调度职责，根据团队数量、辖区居民数，合理划分每个团队的责任区域，督促团队及时、规范完成服务。

2、服务下沉。鼓励公共卫生科积极拓展业务范围，作为签约服务参与者直接提供，或者协调组织本院及相关医疗卫生力量，为签约对象提供乡村医生不能提供的诊疗、检查等服务，以增加签约服务内涵。尤其是向高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍等慢性患者提供治疗期间的辅助检查和并发症监测，检查监测内容及技术要求按照相关病种诊疗规范（指南）执行。

（二）合理配置团队签约数量 

根据团队构成、团队数量以及签约居民的服务需求，合理配置单个团队签约数量。单个团队签约重点人群居民人数控制在1000人以内，要按“就近”原则调配医生和团队，保障落实履约服务。

（三）持续优化团队构成 

签约服务以团队服务的形式开展，团队主要由家庭医生、护理人员、以及公卫医师（含助理公卫医师）等组成，每个团队至少2人，其中1人为家庭医生。

（四）加强上下联动，促进有序转诊 

结合紧密型县域医共体建设，与XX医院之间紧密协作，为签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。共同完善签约居民双向转诊管理制度，优化转诊流程，畅通转诊通道，落实双向转诊。 

大力发展远程医疗，实现签约居民“协同”医疗服务。 

（五）做好医疗安全风险管控 

家庭医生团队主要辖区内依法执业，集中服务为主，上门或巡诊服务只作为一种补充模式，重点针对外出不便、具备医疗安全条件并经审批设立家庭病床的高龄老年人、重度残疾人等签约人群提供。原则上除医疗急救和经批准设置的家庭病床外，不得在非医疗场所提供打针、输液、换药等有医疗风险的诊疗服务。 

五、强化培训，提升服务能力 

建立常态化培训机制，结合村医例会、专项业务培训等培训机会，定期组织团队医生开展业务培训，系统学习签约服务、工作规范、信息化平台使用技术以及服务用语等。重点加强常见病、多发病诊疗技术培训。

必要时向上级相关部门提出申请疾控、妇幼保健院和医共体牵头医院发挥专业技术优势，加大对我乡辖区内卫生机构技术帮扶，帮助推广新技术、新项目，提升基层服务能力和水平。

六、进一步提高签约服务质量 

（一）加强签约服务质量管理 

围绕签约服务对象达到规范化健康管理的核心目标，结合实际进一步细化、实化签约服务相关技术规范、服务流程和服务标准等制度，密切家庭医生团队与签约居民的联系，通过门诊治疗、健康咨询、信息推送等多种方式，对不同人群、不同服务需求提供精准的健康服务。

及时发现并纠正工作中的问题，持续推动工作取得实效，努力使家庭医生首诊率、团队转诊率、签约服务对象满意度逐年提高。

完善签约服务记录，动员签约居民看病就医时携带《家庭医生签约服务手册》，如实记录为其提供的服务内容。其中，建档立卡贫人口的服务记录在录入家庭医生签约服务信息系统的同时，还要及时在《家庭医生签约服务手册》中逐项记录服务内容、时间和结果，并留存在签约对象家中备查。 

（二）提升信息化水平 

动员签约居民使用居民版 APP，与签约医生建立稳定服务关系，接受远程咨询、服务预约、查看本人体检信息等服务，进一步提高感受度。鼓励签约医生采取推送健康信息和服务、服务提醒等方成增加服务频次。

在医共体建设中，要统筹做好信息整合共享工作。以身份证为主索引，将县域内签约居民在各级医疗卫生机构得到的各类医疗、公共卫生服务信息归集到个人名下，为签约居民全方位展现全生命周期健康管理信息。 

（三）完善签约服务的考核 

以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系。为落实基层减负有关工作要求，各县市区卫生健康部门要加强与医保部门的沟通，尽量整合系统内外各类对基层医疗卫生机构的检查考核，减少检查考核频次。

建立畅通、便捷的服务反馈渠道，及时处理签约居民的投诉与建议，并将其作为家庭医生团队绩效考核的重要依据。 

七、加大宣传

利用微信公众号、QQ、LED电子显示屏、宣传折页的作为媒介进行宣传。

八、群众满意率

一、确保责任压实。切实履行第一责任人的责任，做好对辖区家庭医生签约服务工作的领导、指导、宣传、培训工作，各家庭医生团队要在做实服务的同时重点确保签约群众满意。 

二、确保基本医疗有保障。继续聚焦查找“三个一”达标标准存在的问题，面对存在的差异，要立行立改，确保基本医疗有保障。

三、确保问题整改到位。以问题为导向，抓好各级各类检查巡视提出问题的整改，确保问题整改到位。

四、确保数据一致。按上级部门要求，数据需与乡扶贫办数据保持一致，涉及迎考的报告和总结材料要统一。

XX健康扶贫办公室

XXXX年XX月XX日