学生安全出行方式排查表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-25 13:42:12
学生安全出行方式排查表
学生安全出行方式排查表学校：班级：学生姓名：学生自行上下学（无接送）的请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□汽车（校车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人学生由家长接送上下学请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□老年代步车□汽车（私家车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人接送人信息姓名 年龄与学生关系 联系电话健康状况 家长签名：时间：
导读学生安全出行方式排查表学校：班级：学生姓名：学生自行上下学（无接送）的请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□汽车（校车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人学生由家长接送上下学请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□老年代步车□汽车（私家车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人接送人信息姓名 年龄与学生关系 联系电话健康状况 家长签名：时间：
学生安全出行方式排查表
学校： 班级： 学生姓名：
学生自行上下学（无接送）的请填写本表
| 出行方式 | 选择二、三轮电动车出行的填写本栏 |
| □步行 □自行车 □汽车（校车或公交车） □二、三轮电动车 | 骑乘人员戴头盔情况：□有；□无 同乘人数：□1人；□2人；□3人 |
学生由家长接送上下学请填写本表
| 出行方式 | 选择二、三轮电动车出行的填写本栏 |
| □步行 □自行车 □老年代步车 □汽车（私家车或公交车） □二、三轮电动车 | 骑乘人员戴头盔情况：□有；□无 同乘人数：□1人；□2人；□3人 |
| 接送人信息 | 姓 名 | | 年 龄 | |
| 与学生关系 | | 联系电话 | |
| 健康状况 | |
| 家长签名： | 时间： 年 月 日 |
| （上面表格填好后主任，下面“八个严禁”家长留存） |
中小学生安全出行八个严禁
1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车；
2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车；
3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车；
4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上；
5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶；
6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生；
7.严禁用老年代步车接送学生；
8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。
学生安全出行方式排查表
学生安全出行方式排查表学校：班级：学生姓名：学生自行上下学（无接送）的请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□汽车（校车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人学生由家长接送上下学请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏□步行□自行车□老年代步车□汽车（私家车或公交车）□二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：□有；□无同乘人数：□1人；□2人；□3人接送人信息姓名 年龄与学生关系 联系电话健康状况 家长签名：时间：
