| 手术室护理质量考评标准 | |||||||
| （ 总分：100分 合格分：90分 目标：合格项目数/检查项目总数≥90% | |||||||
| 质控级别： 级 科室： 合格率： 平均分： 检查人： 日期： | |||||||
| 敏感 指标 | 手术物品清点执行率100%：执行合格人次/抽查手术患者人次*100% | 手术安全核查合格率100%：执行合格人次/抽查手术患者人次*100% | |||||
| 急救设备应急状态达标率100%=急救设备应急状态符合要求数/急救设备总数*100 （急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、负压吸引器、简易呼吸皮囊等） | 危险品管理达标率100%=危险品管理符合要求数/危险品总数*100（氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等） | ||||||
| 项目 | 检查内容 | 问题等级 | 评分 标准 | 评价 方法 | 检查结果 | 实得分 | |
| ★手术安 全核查 3项 （9分） | 1、严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误。 | A | B类问题一 处不合格 扣3分 B→A类问 题一处不 合格扣4分 C类问题一 处不合格 扣1分 A类问题一 处不合格 扣5分 | 现场抽查3名 患者与3名护 士执行情况 | |||
| 2、严格执行查对制度，手术患者佩戴“腕带”作为识别身份标识，同时使用姓名、生日2项核对身份。 | B→A | ||||||
| 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；实施“三方安全核查”，手术安全核查项目填写完整、正确并记录；各类护理文件按要求记录全面、规范 | B→A | ||||||
| 患者 安全 4项 （8分） | 1、转运病人、护理小儿病人时应全程看护，妥善固定避免坠床、跌倒等意外事件发生。 | B | 现场抽查1名 患者与1名护 士执行情况 | ||||
| 2、正确执行医嘱，执行口头医嘱应重述确认，在执行时双人核查。 | B→A | ||||||
| 3、严格执行术中输血制度。 | B→A | ||||||
| 4、各类管道有标识，重视诱导期、复苏期、体位安置等高风险期管道的护理，防止管道脱落。 | B | ||||||
| ★清点制 度4项 （8分） | 1、严格执行清点核对制度，清点有误时应及时上报。 | A | 现场查看3名 护士执行情 | ||||
| 2、器械护士和巡回护士清点手术物品时应按相同次序，同时发出声音清点。 | B | ||||||
| 3、所有清点物品，在使用前、后均应检查完整性，术中及时记录追加的勇武，防止记录错误。 | B→A | ||||||
| 温度管理 3项 （6分） | 1、落实术前、术中、术后全程保暖措施。根据手术开展情况合理配置用具并安全、正确使用。 | B | 现场抽查1名 患者与1名护 士执行情况 | ||||
| 2、手术室温度适宜，22~24℃之间，湿度50%~60%，根据手术方式适当调节手术室温。 | B | ||||||
| 3、配置液体加温设备，常温手术的输液及手术冲洗液需加温后使用。 | B | ||||||
| 标本管理 6项 （12分 | 1、严格执行标本留置、送检制度及流程。设立手术标本存放专柜，确保标本安全存放。 | B→A | 现场抽查3名 患者与3名护 士执行情况 | ||||
| 2、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。 | B | ||||||
| 3、护士妥善保管手术中切下的组织，严防丢失或弄错。 | A | ||||||
| 4、标本容器外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、住院号、标本名称及留置日期。 | B→A | ||||||
| 5、标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 | B→A | ||||||
| 6、标本使用10%甲醛固定，固定液量不少于组织体积的3—5倍（确保标本全置于固定液中）。 | B→A | ||||||
| 仪器管理 3项 （6分） | 1、有仪器管理制度，专人专管，定位放置，操作人员有培训考核记录。 | B→A | 现场查看 | ||||
| 2、仪器有操作规程，并随机器存放，仪器设备使用严格按消毒清洗标准。 | B | ||||||
| ★3、急救设备处于应急状态，符合管理要求，如急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、负压吸引器、简易 呼吸皮囊。 | A | ||||||
| 项目 | 检查内容 | 问题等级 | 评分标准 | 评价方法 | 检查方法 | 实得分 | |
| 急诊间管 理3项 （6分） | 1、急救设备：管理规范，定位放置，功能良好，处于应急备用状态。 | A | B类问题一 处不合格 扣3分 B→A类问 题一处不 合格扣4分 C类问题一 处不合格 扣1分 A类问题一 处不合格 扣5分 | 现场查看 | |||
| 2、急救物品均在效期内、性能良好。 | A | ||||||
| ★3、除颤仪处备用状态，每日检测一次，有记录。 | B→A | ||||||
| 体位管理 4项 （8分） | 1、合理配备体位附件，包括各种抗压软垫，满足所需。 | C | 现场查看 | ||||
| 2、做好围术期评估，对有压疮风险的手术患者采取相应的防护措施。 | B | ||||||
| 3、建立压疮报告制度和处理流程，术后发现压疮时应有记录及相应的处理措施。 | B | ||||||
| 4、安置手术体位时保持功能位，由手术室护士、手术医生、麻醉医生共同完成，保证安全与舒适，预防 并发症。 | B | ||||||
| 普通药品 管理4项 （4分） | 1、药品有专人管理，定点放置，标识醒目，无过期变质现象。易混淆药品应间隔摆放，并贴标识。 | B→A | 现场查看，药 品混放、变质 、过期不得分 | ||||
| 2、低温药品应放入医用冰箱，冰箱温度2-8度，并每日监测。 | B | ||||||
| 3、开启药品使用期限按说明要求，规范放置，注明开始使用日期、时间并签名 | B | ||||||
| 4、遵医嘱正确为手术病人实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 | B→A | ||||||
| 特殊类药 品管理3项 （6分) | ★1、麻醉、精神药品：存放区域，标识清晰,实行专柜、专锁、专人管理,严格交登记，对使用 情况有记录，账物相符。 | A | 毒麻药未加锁 管理账物不符 不得分 | ||||
| ★2、10%氯化钾专柜加锁、高浓度、高危药品有分类、标识醒目，专人管理，每班清点有交接记录 | A | ||||||
| ★3、危险、易燃易爆物品：有危险物品目录，定点存放，标有警示标志，并有专人管理符合要求 | A | ||||||
| 术中配合 6项 （12分） | 1、护士资质：手术培训合格，符合要求。 | B→A | 现场抽查1名 患者与1名护 士执行情况 | ||||
| 2、术前用物准备齐全，手术开始，各类护理人员不得频繁出入手术间。 | B | ||||||
| 3、做好病情观察和各项治疗，做好巡回记录。与医生密切配合，能按手术步骤及时供应手术物品。 | B | ||||||
| 4、严格执行无菌技术并督促相关人员的无菌技术。 | B→A | ||||||
| 5、手术护理记录单及相关记录填写完整、正确。 | B | ||||||
| 6、术后终末整理按要求完成：物品定点规范放置，及时补充物品药品，无过期，环境物表清洁 | B | ||||||
| 服务要求 4项 (4分) | 1、 手术室建立围手术期病人规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，大、中型手术术前有访视，术 后有回访并记录。 | B | 现场抽查，并 查看访视、沟 通记录 | ||||
| 2、 定期与相关科室、职能部门沟通，征求意见，促进质量改进并有记录 | C | ||||||
| 3、开展优质护理服务，为择期手术病人提供术前访视和术后回访服务；保证病人转运交接安全；提高病 人及手术医生满意度。 | B | ||||||
| 4、根据手术室工作特点，开展优质护理服务，有优质护理服务的目标和内涵，有推进开展优质护理服务 的保障制度和措施及考评激励机制。 | B | ||||||
| 制度落实 7项 （7分) | 1、手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能，流程合理和洁污区域分开的基本原则。 | B | 查看记录，检 查1名护士对 制度/预案掌 握情况 | ||||
| 2、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有培训、考核计划及记录。 | B | ||||||
| 3、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员；手术室护理人员与手术间之 比不低于2.5～3：1，工作人员配合合理。 | B | ||||||
| 4、有病人交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理、高值耗材耗材管理等制度，有突发事 件的应急预案并有演练。 | B→A | ||||||
| 5、护士知晓并执行护理不良事件登记、报告制度，每周有护理缺陷登记、每月有安全讨论登记 | B | ||||||
| 6、科内质控小组、护士长按要求进行质量检查，并完成质量检查表。 | B | ||||||
| 7、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序，如跌倒坠床、停电、火灾。（访谈护士1人） | B |
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