作业证编号： 第 联
| 有限空间名称及作业内容 | ||||||||||
| 原有介质 | 主要危险因素 | |||||||||
| 作业执行人 | 作业监护人 | |||||||||
| 采样分析数据 | 分析项目 | 含氧量 | 可燃气 | 分析人 | ||||||
| 分析结果 | 采样时间 | |||||||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 序 号 | 主要安全措施 | 确认人签字 | ||||||||
| 1 | 作业前对进入有限空间危险性进行分析。 | |||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单。 并落实拆装盲板责任人。 | |||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 | |||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。 | |||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 | |||||||||
| 6 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 | |||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 | |||||||||
| 8 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 | |||||||||
| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 | |||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ） | |||||||||
| 11 | 其他补充措施 | |||||||||
| 危害识别： 确认人签字： | ||||||||||
| 施工作业负责人意见 审批人： 年 月 日 | 作业现场负责人意见 审批人： 年 月 日 | 安全部门负责人意见 审批人： 年 月 日 | 公司领导审批意见： 审批人： 年 月 日 | |||||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 验收人签名： | ||||||||||
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