卫生安全评价报告（格式）
| 产品名称 | 剂型 / 型号 | ||||
| 产品责任单位名称 | 产品责任单位地址 | ||||
| 法定代表人/责任人 | 邮 编 | 电 话 | |||
| 实际生产单位名称 | 实际生产单位地址 | ||||
| 实际生产企业卫生许可证号 | 法定代表人 /责任人 | ||||
| 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 配方是否添加了禁止使用的物质 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 所用原料是否合格 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 原料所用量是否符合相关法定要求 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 消毒器械结构图是否合理 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 检验项目是否齐全 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 检验样品是否符合要求 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 检验结果是否符合要求 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 标签、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范和规定的要求 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 评价结论：xxxx产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 | 是（ ）否（ ） | ||||
| 附件： 1.配方。2.消毒器械结构图。3.产品检验报告。4.企业标准/执行标准。5.标签说明书。 | |||||
| 承 诺： 本单位对xxxx产品的卫生安全评价结论负责，保证本评价报告所提供包括附件（配方、消毒器械结构图、产品检验报告、产品企业标准/执行标准、产品标签、说明书）在内的所有资料真实、有效，与所生产销售产品相符，并承担相应的法律责任。 | |||||
产品责任单位盖章
评价日期： 年 月 日
配方的书写格式和要求
| 原料名称* | CAS号* | 原料商品名称* | 原料 含量 | 原料 级别 | 投加量 | 百分比（%） |
②复合原料只填写复合原料的商品名，但应另行列明复合原料的组分构成，包括各组分的原料化学名称（或植物拉丁文名称）、CAS号以及构成百分比。
③以植物提取物为原料的只填写原料商品名，但应另行列明提取物所使用的植物拉丁文名称及其用量、提取工艺和提取液的质量规格。
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