特种设备停用报告

库伦旗质量技术监督局：

我单位下列特种设备自    年   月    日至    年  月   日报停，清单如下。

 特此报告。

申请单位（公章）：                        

 经办人：_________________________________                

联系电话：_______________________________-

负责人签字：                             

 年 月 日

注：本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。