2-1电气第二种工作票

                                         共     人

值长（或值班负责人）签名： ____________

工作负责人签名：____________             工作许可人签名：___________

许可工作时间：  ______年_____月____日____时____分

（附页：作业安全风险控制卡                               ）

工作班组人员签名：____________

有效期延长到：  ______年_____月____日____时____分

值长（或值班负责人）签名_________

工作负责人签名：_________ 日期：_______年_____月____日____时____分

工作许可人签名：_________ 日期：_______年_____月____日____时____分

全部工作于____年___月___日___时___分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名：              日期：_______年_____月____日____时  ____分

工作许可人签名：              日期：_______年_____月____日____时  ____分

运行值班人员：_年______月______日______时______分

工作负责人：_________________   __________年______月______日______时______分

（1）安装□   调试□   检查□   维护□   检修□   试验□   清扫□

（2）动火作业□   高处作业□   起重作业□   临时用电□   水冲洗□   化学清洗□   射线探伤□

（3）受限空间□   土方开挖□   基坑支护□   脚手架搭拆□   模板安装□

（4）其他□

补充说明：                                                                    

高处坠落□   物体打击□   火灾/爆炸□   灼烫□   坍塌□

起重伤害□   机械伤害□   中毒/窒息□   触电□   淹溺□

车辆伤害□   设备损坏□

其他伤害□

补充说明：                                                                         

作业区域控制□   作业程序控制□   交叉作业控制□

安全专项控制□   安全防护措施□   个人防护措施□