特别注意：
1.请提供51mm*51mm白底、露双耳、免冠、近三个月照片一张照片不得低于600*600像素，不得高于1200*1200像素，JPEG格式，小于1MB
2.所有日期具体到年月日
3.所有项都必须填写，无空白项，否则美国使馆官网的电子表格将无法选择下一项
| 1、姓名： | 2、曾用名： | 3、性别： | 4、婚姻状况： | ||
| 5、出生日期： | 6、出生地： | 7、国籍： | |||
| 8、身份证号码： | 9、除中国国籍外，是否有其他国籍 □是 □否 | ||||
| 10、如果有美国签证，请提供美国签证号码：（如果不知道，请提供美国签证页的复印件） VISA编号： | 11、请提供护照本首先的编号： （如果不知道，请提供护照首页复印件） | ||||
| 12、家庭住址： | 13、邮编： | 14、家庭电话 | |||
| 15、工作电话 | 16、工作传真 | 17、移动电话 | 18、邮箱 | ||
| 19、护照号码 | 20、护照签发地 | 21、护照签发日期 | 22、护照的失效期 | ||
| 23、请问是否曾经丢失过护照□是 □否 | 24、是否近期计划旅行 □是 □否 | 25、赴美旅游多少天 | |||
| 26、赴美旅游在美国停留的日期： 年 月 日 到 年 月 日 | 27、赴美旅游所住的地址： | ||||
| 28、谁提供费用： | 29、此次旅游是否随团 □是 □否 | 30、参加这个团的名称： | |||
| 31、您父亲的姓名： | 32、您父亲的出生日期： | ||||
| 33、您父亲是否在美国： | 34、您母亲是否在美国： | ||||
| 35、您母亲的姓名： | 36、您母亲的出生日期： | ||||
| 37、配偶的姓名： | 38、孩子的姓名： | ||||
| 39、配偶的出生日期： | 40、孩子的出生日期： | ||||
| 41、如果客人是离异请填写 离婚的次数： 前任配偶姓名： 出生日期： 出生地： 结婚日期： 离婚日期： | 42、孩子的学校名称，地址电话 | ||||
| 43、配偶的出生地： | 44、孩子的出生地 | ||||
| 45、配偶的国籍： | 46、孩子的国籍 | ||||
| 47、配偶是否和您同住一起 □是 □否（如果选择否，请提供住址和邮编） | |||||
| 48、申请人现任的工作单位信息（退休人员也要填写单位的名称，地址，电话，领导姓名，月收入） | |||||
| 请问是是否退休 □是 □否 单位的名称（中文）： 单位的名称（英文）： 单位的地址： 月收入 | 您所任的职务： 对您所任的职务岗位进行简单描述（20字左右） 您在本单位的工作年限 年 月 日 到 年 月 日 领导的姓名，电话 | ||||
| 您的主要职业类型：□农业 □商业 □ 通讯 □工厂 □餐饮 □教育 □工程 □家庭主妇、全职太太 □法律 □医务，健康 □军人 □自然科学、化工业 □无业 □物理科学 □宗教行业 □科研行业 □退休 □社会科学 □学生 □演员 □公务员 □其他 | |||||
| 49、请列出前两任工作单位（需要提供单位名称，地址，领导姓名，电话，职务，雇佣起止日期及工作职位描述） （一） （二） | |||||
| 50、请列出您曾经和目前就读的学校（从初中写起）（需要提供学校名称，地址邮编电话，专业，就读起止日期） （一）初中 （二）高中 （三）大学 | |||||
| 51、您曾经是否去国美国 □是 □否 （如果是，请写出您最近5次赴美的记录） 赴美时间： 年 月 日 在美国停留多少天： 赴美时间： 年 月 日 在美国停留多少天： 赴美时间： 年 月 日 在美国停留多少天： 赴美时间： 年 月 日 在美国停留多少天： 赴美时间： 年 月 日 在美国停留多少天： | |||||
| 52、如果您获得美国签证，请写出获美签证日期（具体到年月日） 年 月 日 在哪个领事馆面谈 申办的是哪种签证类型 | |||||
| 53、您是否曾经被美国拒签□是 □否 最后一次拒签的时间 年 月 日 在那个领事馆被拒 申办那个签证类型 （ ） （ ） | |||||
| 54、您是否拥有除现有国籍外的其他国籍 □是 □否 如果选择是，请填写曾有过的其他国籍 | |||||
| 55、您是否持有其他国籍的护照 □是 □否 如果选择是，请填写护照号码 | |||||
| 56、直系亲属中是否有其他国籍：□是 □否 如果选择是，请填写 姓名： 国籍： 与本人关系： | |||||
| 57、直系亲属是否在美国：□是 □否 如果选择是，请填写 姓名： 国籍： 与本人关系： 在美国的地址/电话： 在美国的身份: | |||||
| 58、除直系亲属外，是否有其他家属/亲属在美国 □是 □否 如果选择是，请填写 姓名： 国籍： 与本人关系 在美国的地址/电话： 在美国的身份： | |||||
| 59、您的美国签证是否曾经遗失或者被盗 □是 □否 您的美国签证是否被注销或撤消过 □是 □否 您是否持有或者曾经持有过美国驾照 □是 □否 | |||||
| 60、您是否曾被拒绝入境美国或者在入境时被撤回您的入境申请□是 □否 如果是，请解释说明 | |||||
| 61、您是否遗失或者被盗过护照 □是 □否 如果是，请填写 护照号码： 签发国家机关： | |||||
| 62、列出您5年内去过的国家和时间纪录（例如：2007年9月 澳大利亚） | |||||
| 63、您是否曾经参军□是 □否 （如果是，请写出服役国家，军种，，军事特长以及服役起止日期，具体到年月日） | |||||
| 、您是否属于一个党派或者宗教 □是 □否 （如果是，请描述党派或者宗教，包括名称） | |||||
| 65、您是否具有特殊技能或者接受过特殊培训，如有关械，炸药，核装置，生物或者化学方面的经验□是 □否 （如果是请描述） | |||||
| 66、您是否曾经服务于或者参与准军事性单位，民间警戒单位，反叛团体，游击或者叛乱组织，或者曾经是其中成员之一 □是 □否 （如果是请描述） | |||||
| 67、您曾经是否做过牢，是否吸过毒品。□是 □否（如果是请描述）包含刑事犯罪 | |||||
| 68、您曾经或现在所属捐助工作过的职业协会，社会团体和慈善机构□是 □否 （如果是请描述） | |||||
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Education – please list all degrees attained, beginning with the most recent
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Travel History – please list all countries you have visited
Example: U.S.（2002, 2003)；Canada（2008, 2009）
Travelling With – please include names of everyone you plan to travel with to the U.S.
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