姓名： 编号□□□-□□□□□
| 体检日期 | 年 月 日 | 责任医生 | |||||||||||||||||||
| 内 容 | 检 查 项 目 | ||||||||||||||||||||
| 症 状 | 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 | ||||||||||||||||||||
| □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||||||||||||||
| 一 般 状 况 | 体 温 | ℃ | 脉 率 | 次/分钟 | |||||||||||||||||
| 呼吸频率 | 次/分钟 | 血 压 | 左 侧 | / mmHg | |||||||||||||||||
| 右 侧 | / mmHg | ||||||||||||||||||||
| 身 高 | cm | 体 重 | kg | ||||||||||||||||||
| 腰 围 | cm | 体质指数（BMI） | Kg/m2 | ||||||||||||||||||
| 生 活 方 式 | 体育锻炼 | 锻炼频率 | 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 | □ | |||||||||||||||||
| 每次锻炼时间 | 分钟 | 坚持锻炼时间 | 年 | ||||||||||||||||||
| 锻炼方式 | |||||||||||||||||||||
| 饮食习惯 | 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 | □/□/□ | |||||||||||||||||||
| 吸烟情况 | 吸烟状况 | 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 | □ | ||||||||||||||||||
| 日吸烟量 | 平均 支 | ||||||||||||||||||||
| 开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁 | ||||||||||||||||||
| 饮酒情况 | 饮酒频率 | 1从不 2偶尔 3经常 4每天 | □ | ||||||||||||||||||
| 日饮酒量 | 平均 两 | ||||||||||||||||||||
| 是否戒酒 | 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 | □ | |||||||||||||||||||
| 开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年内是否曾醉酒 | 1是 2否 | □ | |||||||||||||||||
| 饮酒种类 | 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 | □/□/□/□ | |||||||||||||||||||
| 职业病危害因素接触史 | 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 | □ □ □ □ □ | |||||||||||||||||||
| 脏 器 功 能 | 口 腔 | 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 | □ □ □ | ||||||||||||||||||
| 视 力 | 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） | ||||||||||||||||||||
| 听 力 | 1听见 2听不清或无法听见 | □ | |||||||||||||||||||
| 运动功能 | 1可顺利完成 2无法完成其中任何一个动作 | □ | |||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 | □ | |||||||||||||||||||
| 巩 膜 | 1正常 2 黄染 3充血 4其他 | □ | |||||||||||||||||||
| 淋巴结 | 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 | □ | |||||||||||||||||||
| 肺 | 桶状胸：1否 2是 | □ | |||||||||||||||||||
| 呼吸音：1正常 2异常 | □ | ||||||||||||||||||||
| 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 | □ | ||||||||||||||||||||
| 心 脏 | 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 | □ □ | |||||||||||||||||||
| 腹 部 | 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 | □ □ □ □ □ | |||||||||||||||||||
| 下肢水肿 | 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 | □ | |||||||||||||||||||
| 足背动脉搏动 | 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 | □ | |||||||||||||||||||
| 现存主要健康问题 | 脑血管疾病 | 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 | |||||||||||||||||||
| 6其他 | □/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||||
| 肾脏疾病 | 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 | ||||||||||||||||||||
| 6其他 | □/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||||
| 心脏疾病 | 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 | ||||||||||||||||||||
| 6 心前区疼痛 7其他 | □/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||||
| 血管疾病 | 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 | □/□/□ | |||||||||||||||||||
| 眼部疾病 | 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 | □/□/□ | |||||||||||||||||||
| 神经系统疾病 | 1未发现 2有 | □ | |||||||||||||||||||
| 其他系统疾病 | 1未发现 2有 | □ | |||||||||||||||||||
| 住院治疗情况 | 住院史 | 入/出院日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | ||||||||||||||||
| / | |||||||||||||||||||||
| / | |||||||||||||||||||||
| 家 庭 病床史 | 建/撤床日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |||||||||||||||||
| / | |||||||||||||||||||||
| / | |||||||||||||||||||||
| 主要用药 情况 | 药物名称 | 用法 | 用量 | 用药时间 | 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 | ||||||||||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||||||||
| 非免疫 规划预防接种史 | 名称 | 接种日期 | 接种机构 | ||||||||||||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||
| 健康 评价 | 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 | ||||||||||||||||||||
| 健 康 指 导 | 1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊 □/□/□/□ | 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 | |||||||||||||||||||
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
