儿童全麻术后1月口腔健康影响及焦虑调查
孩子的姓名 [填空题] *
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孩子的手术日期 [填空题] *
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您是孩子的： [单选题] *
您的年龄： （周岁）(不是孩子的年龄，是您的年龄) [填空题] *
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低龄儿童口腔健康影响量表
对于以下每个问题，请回忆孩子全麻手术后一月，也就是目前的生活情况，选择最能描述您孩子的经历或您自己的经历的答案。
①最近，您的孩子口腔或面部关节感到疼痛的频率 [单选题] *
②最近，您的孩子喝冷、热饮饮料困难的频率 [单选题] *
③最近，您的孩子发生进食困难的频率 [单选题] *
④最近，您的孩子发生发音困难的频率 [单选题] *
⑤最近，您的孩子因口腔问题耽误学校课程的频率 [单选题] *
⑥最近，您的孩子因口腔问题发生睡眠障碍的频率 [单选题] *
⑦最近，您的孩子因口腔问题而脾气暴躁、意志消沉的频率 [单选题] *
⑧最近，您的孩子在其他孩子面前不敢微笑的频率 [单选题] *
⑨最近，您的孩子因口腔问题郁郁寡欢的频率 [单选题] *
⑩最近，您或您的家人因为孩子的口腔问题感到心烦意乱的频率 [单选题] *
⑪最近，您或您的家人因为孩子的口腔问题感到心里内疚的频率 [单选题] *
⑫最近，您或您的家人因为孩子的口腔问题旷课及请假的频率 [单选题] *
⑬最近，因为孩子的口腔问题对家庭财政产生影响的频率 [单选题] *
家长口腔健康影响程度量表
对于以下每个问题，请回忆个人目前的生活情况，选择最能描述您自己的经历的答案。
1、最近，您咬或咀嚼食物时有困难的频率 [单选题] *
2、最近，您因口腔问题而出现过明显疼痛的频率 [单选题] *
3、最近，您吃东西感到不舒服的频率 [单选题] *
4、最近，您味觉变差的频率 [单选题] *
5、最近，您因口腔问题而难以完成日常工作的频率 [单选题] *
焦虑自评量表 (SAS)
填表注意事项：下面有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条,把意思弄明白，然后根据您最近1周的实际感觉，在适当的放个例划一个勾“√”，每一条文字后有四个方格,表示:没有或有很少时间；少部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。
1．最近1周，我觉得比平时容易紧张和着急 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
2. 最近1周，我无缘无故地感到害怕 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
3．最近1周，我容易心里烦乱或觉得惊恐 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
4．最近1周，我觉得我可能将要发疯 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
5．最近1周，我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（此题与其他题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
6．最近1周，我手脚发抖打颤 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
7．最近1周，我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
8．最近1周，我感觉容易衰弱和疲乏 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
9．最近1周，我觉得心平气和，并且容易安静坐着（此题与其他题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
10．最近1周，我觉得心跳得快 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
11．最近1周，我因为一阵阵头晕而苦恼 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
12．最近1周，我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
13．最近1周，我呼气吸气都感到很容易（此题与其他题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
14．最近1周，我手脚麻木和刺痛 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
15．最近1周，我因胃痛和消化不良而苦恼 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
16．最近1周，我常常要小便 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
17．最近1周，我的手常常是干燥温暖的（此题与其他题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
18．最近1周，我脸红发热 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
19．最近1周，我容易入睡并且一夜睡得很好（此题与其他题反向，请注意阅读题目后进行选择） [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
20．最近1周，我做恶梦 [单选题] *
| ○没有或有很少时间 |
| ○少部分时间 |
| ○相当多时间 |
| ○绝大部分或全部时间 |
