《食品经营许可证》注销

《食品经营许可证》注销申请书

申请人名称（盖章或签字）：

申请日期：    年    月    日

敬 告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

资料名称

1.《食品经营许可证》注销申请书；

2.《食品经营许可证》正本、副本；

3.与注销食品经营许可证有关的其他材料；

申请人

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）           向食品药品监督管理部门办理（名称）                          的《食品经营许可证》变更申请的相关手续。

委托事项及权限：

1．□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2．□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3．□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4．□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5．其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：自　      年      月      日至    　  年        月     日

指定代表或委托代理人签字：　　         

指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　          

移动电话　　          

指定（委托）人签字或加盖公章：

年      月    日

备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

申请人