所在班级_________________
班级人数_________人，其中男生 ______ 人 ，女生 ______ 人
| 学习状况（学习风气、对教学效果及学校有关教学安排的意见） | 1、优，所有同学积极、认真、专注；学习氛围浓； 2、良好，除了少数几个积极性差，绝大多数同学学习积极性高； 3、中等，有部分同学积极性高，也有部分同学懒散； 4、一般，需要老师督促才进入学习状态； 5、差，整个班级懒懒散散，无心向学。 |
| 生活状况（对学校提供的相关服务是否满意、在生活上遇到什么困难） | 1、水供应不方便2、吃饭（是否吃饱，是否有人不吃饭，长期吃泡面）3、在上下学途中是否遇到困难4、家庭经济紧张5、是否有借钱的情况存在 6、家庭矛盾、离婚等等 7、家庭变故，亲人离世 |
| 人际交往（交往是否正常、存在哪些矛盾和冲突） | 1、是否有人吵架；2、是否有人打架（或准备打架）；3、是否与校内外的人有矛盾冲突；4、是否有长期不和的同学，矛盾积累很久。 |
| 情感状态（是否有同学经常处于紧张、焦虑、悲伤等消极状态） | 1、紧张、焦虑；2、消沉，忧郁；3、痛苦、悲伤；4、愤怒、仇恨；5、长期精神不振的；6、精神恍惚，动作神情怪异的；7、情绪突然急剧高涨的 |
| 异常情况（何人、何事、表现） | 1、开朗的突然沉默；2、沉默的突然口若悬河；3、精神高度亢奋；4、神情木讷呆滞的 |
| 本班开展了哪些心理健康教育方面的活动 | 1、个别开导；2、小团体开导；3、班级心理活动；4、班主任或科任老师开导 |
2、请于每天中午前将表交至年级心理健康教师办公室。
填表人：
教师签名：
年 月 日
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