（承包[ ]报验001号）
合同名称：郑州市平安城市监控系统、智能卡口建设及监理项目
合同编号：
承建单位：***************
致： 河南基正信息工程咨询监理有限公司：
我方承建的 郑州市平安城市监控系统、智能卡口建设及监理项目 项目已按合同约定和规范要求完成该项目中 ***区*****摄像机立杆底座 隐蔽工程，并经自检合格，请于 2011 年 10 月 19 日 时予以检查。
附件：
1、自检材料。
2、隐蔽工程检查记录表。
承建单位：
项目经理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： □同意覆盖 □缺陷处理后覆盖 □返工后再报 □暂不覆盖，按附言处理 附言： 监理机构（全称并盖章） 监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
隐蔽工程检查记录
| 工程名称 | 合同编号 | ||||||
| 施工单位 | 申报日期 | ||||||
| 具体点位 | 隐蔽部位 | ||||||
| 隐蔽工程内容有以下几个方面：。 1、此部分的施工依据为：各系统设计规范、施工规范、施工图纸及有关技术要求。 2、此隐蔽工程的线缆走向根据图纸所示，具体标定在施工图中。 | |||||||
| 隐 蔽 检 查 内 容 | 自查情况 | 检 查 结 果 | |||||
| 合格 | 不合格 | ||||||
| 基坑尺寸（长X宽X深）：2.5米X2.5米X2.5米 | 符合 | ||||||
| 地垄：直径0mm；高3500mm，圆钢 | 符合 | ||||||
| 接地极：4根2500mm、50mmX5mm角钢，角钢之间采用40mmX4mm扁铁（三角焊接）连接引至基础顶面与螺栓固定。 | 符合 | ||||||
验收意见： | |||||||
| 施 工 单 位 | 监 理 单 位 | 建 设 单 位 | |||||
验收人： 日 期： 年 月 日 盖章： | 验收人： 日 期： 年 月 日 盖章： | 验收人： 日 期： 年 月 日 盖章： | |||||
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