呼吸内科完整病历 (5)

江晓冬                   男                  40岁

湖南省衡阳市             汉                  职工

已婚                    衡阳市建湘机械厂

441749                  四内科               51床 

2010     07    02     18    20    

2010     07    03     10    00

患者家属，认为可靠。 

胸痛半天

患者半天前因吹空调后出现乏力，左侧胸痛，以左前侧胸壁为主，深吸气时明显，平静呼气时无明显胸痛，未觉有发热及气促，头痛及流涕等症状，无明显开始咳嗽，咳白痰，今日在市一医院门诊就诊，行胸片示“肺部感染”为求进一步治疗，来我院住院治疗。患者起病以来食欲 ，睡眠、精神一般，大小便正常。

既往史：既往体质可，否认肝炎，结核，伤寒等病史，无明显药物过敏史，无手术外伤史。 

个人史：生于原籍，未去过疫区，无血吸虫疫水接触史及毒物接触史，生活起居较规律，嗜烟酒，否认重大精神创伤史。

婚育史：适龄婚育，子女体健。

家族史：无家族遗传病史及特殊病史可循。

体    格    检    查

T 37.8 0 C     P 90 次/分       R 21  次/分          Bp 90/60  mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，皮肤弹性可，皮肤巩膜无黄染，无明显

出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射

灵敏。口唇无发绀，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，胸廓双侧对称无畸形，呼吸平稳

入院记录（二）

，语颤对称，无明显增强减弱，叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾无叩痛，移动性浊音（-）。 脊柱四肢无畸形，活动可，四肢肌力可，双下肢无水肿。生理反射存在，无明显病理征引出。

辅助检查： 2010-7-2 市一医院X片示左下肺感染

ECG示窦性心律，正常心电图

               血常规示白细胞10.92*109/l N78.81%  

                             入院诊断： 社区获得性肺炎

                       张满燕

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