患者住院诊疗授权委托书

证件类别：□身份证      □护照        □军官证         □其他

受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________

有效身份证件号码：______________________________________________________

证件类别：□身份证      □护照        □军官证         □其他

与患者关系：□配偶    □子女     □父母      □其他近亲属       □同事

            □朋友    □其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（患者）签名或手印：                        日期：    年    月    日

受委托人签名：                                  日期：   年    月    日

注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。