姓 名： 编号□□□－□□□□□
| 月 龄 | 3岁 | 4岁 | 5岁 | 6岁 | |
| 随访日期 | |||||
| 体重/kg | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
| 身高/cm | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
| 体重/身高 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | 上 中 下 | |
| 体格发育评价 | 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 | 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 | |
| 体 格 检 查 | 视 力 | —— | |||
| 听 力 | 1通过 2未过 | —— | —— | —— | |
| 牙数（颗）/龋齿数 | / | / | / | / | |
| 胸 部 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
| 腹 部 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | 1未见异常2异常 | |
| 血红蛋白值* | g/L | g/L | g/L | g/L | |
| 其 他 | |||||
| 发育评估 | 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 | 1.不会说带形容词的句子 2.不能按要求等待或轮流 3.不会穿衣 4.不会单脚站立 | 1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 | 1.不会表达自己的感受或想法 2.不会玩角色扮演的集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 | |
| 两次随访间患病情况 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 | |
| 中医药健康管理服务 | 1中医饮食调养指导 2中医起居调摄指导 3传授按揉四神聪穴方法 4 其他： | ————— | ————— | ————— | |
| 转诊建议 | 1无2有 原因： 机构及科室： | 1无2有 原因： 机构及科室： | 1无2有 原因： 机构及科室： | 1无2有 原因： 机构及科室： | |
| 指 导 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 | 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 | |
| 下次随访日期 | |||||
| 随访医生签名 | |||||
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