Citrin缺陷病(海口)

Citrin缺陷病是身体内部（主要在肝脏）不能很好地制造（缺陷）被称之为“Citrin”的蛋白质而导致的疾病。

Citrin缺陷病原因（SLC25A13的异常）相同，但由于儿童时期与成人时期的症状完全不一样，分别用以下名称表示。

儿童（特别是婴儿）的病名

新生儿肝内胆汁淤积症：NICCD（neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency）

成人病名

成年发病瓜氨酸血症ΙІ型：CTLN2（adult-onset type ΙІ citrullinemia）

一般来讲，NICCD在1岁前会自然好转，但已知NICCD患者中会有几成在青春期以后成为CTLN2患者。

Citrin缺陷病究竟是什么病呢？由于尚未完全理解的内容太多，因此有必要进行各种调查。

Citrin缺陷病有什么表现？

婴儿期：NICCD

在日本，婴儿出生后立即进行所谓普筛（Mass-Screening:MS）的血液检查。

患有NICCD的情况下，通过普筛检查半乳糖（galactose:Gal）和蛋氨酸（methionine:Met）等指标可发现异常，同时还会发现皮肤和巩膜持续黄染（黄疸）、体重增加不良等。其后，进行更加详细的检查（血液、超声波、肝生化、基因检查），可以得以确诊。

治疗（对症治疗）可使用特殊配方奶或者各种维生素药物等，但是目前尚未有确定的治疗方案。也有未经任何治疗，症状自行消失的事情。不管是哪种情况，大多数的患者在1岁之前，上述的症状都会消失，检查值也会恢复正常。

然而，NICCD中也有肝功能不断恶化而不得不进行肝脏移植的孩子，尽管人数极少（160人中有3人）。

幼儿~学龄期·青春期

虽然会有一段时期，看起来不像有病的样子，但最近已经知道，此类患者可出现如下所述的特征和症状。但并不清楚是否所有的患者都有同样症状，因此有必要进行调查。特征之一是偏食，有的事物非常爱吃，有的则非常不爱吃。喜欢食用豆类（豆腐、毛豆）、鸡蛋、奶酪、沙拉酱等高蛋白高脂肪的食品，而一般儿童喜食的水果、果汁、甜点等糖类食品却不喜欢。另外，也有讨厌面包和米饭的孩子。

这种特征被认为是为了有效对付疾病的一种身体反应。不要训斥孩子“过分挑食，太不听话”，不要不分青红皂白地强迫小孩吃与其他人一样的食品（特别是糖类食品）。

还有以下症状，容易疲劳、倦怠、血糖低、常拉稀、因腹痛被诊断为胰腺炎、也有出现抽风的情况。另外，为了解其他可能出现的症状，有必要进行调查。

青春期~成年期：CTLN2

CTLN2与NICCD表现的症状完全不同。

突然忘记回家的路怎么走、不知道自己在哪里干什么、意识丧失、暴躁不安、癫痫发作。

可以根据血液中的氨和瓜氨酸升高作出诊断。现在，有效的治疗方法是肝移植。最近发现，以往采用的CTLN2内科治疗方法中存有一些问题。由于CTLN2会引起高氨血症，对症治疗方法常常采用低蛋白食物、高能量输液、抗脑水肿药物等。但这些治疗造成CTLN2症状恶化的可能性是存在的。并非全部Citrin缺陷病（2个SLC25A13）基因异常）患者都会发展成为CTLN2患者，一直健康生活的可能性也是存在的。现在认为，本病的发病，与生活习题和激素作用等有关系。但是，具体的原因依然不详，目前正处于研究之中。

应当注意的重要事项

关于饮食 

如前所述，Citrin缺陷病的患者，有厌恶糖类食物的特别饮食嗜好。这可以看作是身体与Citrin缺陷进行斗争的反应。事先和学校的老师进行沟通，告诉老师自己的小孩“在学校伙食等方面，有可能无法吃与别人同样的东西”，这样会比较好。

关于饮酒 

    多数的患者一般是不能喝酒的。饮酒有时会成为发病的导火线，所以有必要加以注意。 

关于高浓度葡萄糖溶液滴注 

     接下来是医院和医生应该注意的事项。也许会遇到因为Citrin缺陷病以外的病症，如想不到的疾病，或者因事故而接受手术治疗的情况。那时候，医务人员应注意以下事情。对于Citrin缺陷病患者，大量使用高浓度葡萄糖液（高能量输液、甘油注射液等），会导致症状恶化，十分危险，因此有必要加以注意。当然，患者本人及家属也应当理解此事，向医生和医院进行明确说明至关重要。这可以认为是疾病预防措施的一环。（另外，在小儿科等，为治疗呕吐、腹泻和低血糖注射液点滴时，毋须担心。

为什么会患病？（遗传方面）

在此，对遗传问题进行简明扼要的说明。如希望获得详细说明，请各患者家人向主治医生、主管医生或遗传咨询专家进行咨询。人的身体是由很多蛋白质组成的。而基因就如各种蛋白质的设计图纸，用所谓DNA的文字来书写。Citrin也是一种重要蛋白质，主要在肝脏中发挥作用。Citrin的设计图被称为SLC25A13基因（基因的表示记号难以理解，在这里称之为Citrin基因）。每个人都携带有2张Citrin基因设计图。一张来自父亲，另一张来自母亲。这些基因（设计图纸）常常会出现书写错误（在遗传学上称为变异）。有关Citrin缺陷病，2张设计图纸中如只有一张书写错误，而另一张没有异常的话，不会生病（这种状态叫做携带者）。因为携带者没有症状出现，所以不对基因进行调查的话。谁是携带者是无法知道的。Citrin缺陷病病患者的双亲，已知其中大部分是携带者。Citrin缺陷病患者的父亲和母亲为携带有正常基因[A]和错误基因[B]的携带者，用Aa表示。这种同为Aa的双亲所生小孩的遗传概率是： 

携带有2个正常基因：                         AA：1/4 

携带正常和错误基因各一个的携带者：           Aa：1/2 

携带有2个错误基因                           aa：1/4 

    在2张设计图纸现时出现书写错误的aa（基因突变纯合子）组合，因无法制造有功能的Citrin，从而导致Citrin缺陷病。另外，这们的遗传形式被称为常染色体隐性遗传。对Citrin基因突变频率进行实际调查后，得出了日本人群中每65人有1位携带者的结果。利用该数值进行概率计算后，基因突变纯合子出生的比率为每1万7千人中就有一人。另外，在中国人、韩国人、越南人等东亚人群中也检出了与日本人同样的变异，特别是在中国长江以南地区，携带者Carrier的比率为每40人就有一人。 

但是，是否所有基因突变纯合子的人都会发生NICCD和CTLN2，还不十分清楚。如果能够找到发病的要因（关键），也就可能进行预防，因此有必要进行更深入的调查研究。

Citrin是什么

如下图所示，Citrin是包埋在线粒体内膜的功能性蛋白质，被称之为天冬氨酸（ASP）·谷氨酸（GLU）载体（AGC）。Citrin缺陷病的情况下，肝脏细胞质中缺乏天冬氨酸ASP，同时线粒体的能量产生减少，所以体重增加不良，而且容易疲劳。

长期追踪调查的必要性

有关此病（Citrin缺陷病）的不明之处还很多。

“该吃些什么、吃什么为宜？” 

“请问吃什么东西好、什么东西不好！” 

“我长大后疾病会加重吗？” 

“哪些药吃了好，哪些药吃了不好？” 

为了更加了解这种疾病，有必要进行长期的追踪调查。我们认为，通过调查可以

使以下几点成为可能：

①避开因为误诊为其他疾病而导致对本病的危险治疗。

②不用肝移植而采用内服药物治疗，对适宜食物疗法进行开发。

③采取预防重症疾病发生的对策。

喋喋不休的蛋白质与癌症

研究人员发现，人类染色体端粒和对维持整个人类基因组稳定性的蛋白质复合体之间存在一种“交谈”。这种“交谈”能促进癌症的发生。这项发表在近日的《自然·结构与分子生物学》杂志上的研究对三个相关但目前还无法治愈的有癌变倾向的人类疾病的病理学机制有了新的了解。 

　　这三种疾病分别为共济失调-毛细血管扩张症(AT，ataxiatelangiectasia)、类共济失调毛细血管扩张失调（ataxiatelangiectasia-likedisorder）、Nijmegen破损综合症(NBS1，Nijmegenbreakagesyndrome)。

　　这项研究的负责人、McMaster大学的华裔女助教朱旭东（Xu-DongZhu，音译）解释说，因其缺乏而导致这三种人类疾病的蛋白质，其工作就是确保染色体端粒受到维护。当我们衰老时，我们的染色体端粒就会变短。染色体端粒变短较快的个体，其发生癌症的风险就会较高，这是因为染色体端粒变短是对我们基因组稳定性的一个严重威胁。当基因组变得不稳定时，我们的身体就会更容易发生癌变。

　　朱博士还补充说，共济失调-毛细血管扩张症、类共济失调毛细血管扩张失调和Nijmegen破损综合症患者的染色体端粒的DNA损失率增加。她表示，目前还不清楚这个过程是如何发生的，但是他们已经发现这些蛋白质和一种对维持染色体端粒至关重要的一种蛋白质之间的通信线路在这些患者中或者丢失或者出现功能障碍。

　　朱博士进一步解释说，这种交谈在正常细胞中缺失会促进染色体端粒的变短，并且促进癌症的形成。癌细胞和正常细胞之间的一个关键差异就是前者能够续长它的染色体端粒并且有无限的生长潜力。癌细胞中这种交流的干扰会诱导染色体端粒的缩短并且可以生长。

　　朱博士还表示，这一发现将帮助研究人员了解这些疾病的发生和发展，并且有助于开发出能治愈癌症的药物或方法。

　　共济失调毛细血管扩张症(ataxiatelangiectasia，AT)是一种较少见的常染色体隐性遗传病，发病率为0.5～1.O／10万人口。它是累及神经、血管、皮肤、单核巨噬细胞系统、内分泌的原发性免疫缺陷病。其主要临床表现是婴幼儿期发病的进行性小脑性共济失调，眼球结膜和面部皮肤的毛细血管扩张，反复发作的副鼻窦炎和肺部感染，对射线的杀伤作用极其敏感，染色体不稳定性，易患癌症，免疫缺陷等。Louis-Bar(1941)首先描述了该病，Boder和Sedgwick(1977)综述分析了该病例，命名为AT，又称Louis-Bar综合征。

　　Gatti等(1988)将AT的疾病基因定位于1lq22～q23，Savitsky等(1995)克隆了AT的疾病基因-ATM(ATMutant)。ATM基因全长150kb，编码序列12kb，共有66个外显子，外显子长度243至634bp不等，内含子大小从100bp至1lkb不等。其中1a和1b为选择性剪切位点，在不同的转录中起作用，第4外显子为第一个编码外显子；该基因的5/和3/端各有1个非翻译区(UTR)，表现为强烈的可变性；该基因开放阅读框(ORF)有9168个核苷酸，编码一个有3056个氨基酸残基，分子量350000的蛋白质。

　　突变分析研究证实ATM是AT的疾病基因，也说明AT为单基因遗传病。ATM基因突变位点可见于整个ATM基因，无突变热点。约有270余种突变被发现，其中大多数突变是缺失突变或剪切突变(43％)，其他还可见插入突变、框内缺失等。40％～50％的突变能产生剪切异常。某些错义突变可见于T淋巴细胞白血病患者。

　　ATM基因是迄今为止发现的外显子最多的人类基因之一，也是最重要的基因之一，它被视为看家基因。ATM基因编码的蛋白产物类似磷脂酰肌醇-3-肌酶，含有蛋白激酶结构域(domain)。野生型ATM基因有下列功能：与DNA损伤修复有关；对细胞周期有作用；可控制免疫细胞对抗原的反应；可介导细胞对胰岛素的反应；可能与性成熟有关。

Meyn等(1995)提出损伤监视网络假说：即ATM基因蛋白产物参与构成一条信号转导级联途径，该途径可导致多种不同的结果，如细胞周期缓进、DNA修复、细胞凋亡等。有些AT患者可能出现两个缺陷：细胞周期缺陷，导致细胞周期不能缓进而修复受损的DNA；DNA修复机制缺陷。两者均造成遗传不稳定性，易患癌症和抗射线作用障碍。而细胞凋亡是由于患者a-甲胎蛋白水平升高所致。该假说解释了AT患者的表型。（生物通雪花）

造血干细胞移植治疗先天性免疫缺陷症首次成功

新华网上海４月９日电（记者仇逸）记者９日从上海市儿童医学中心获悉，经过长达７个月的随访证实，２２岁的先天性免疫缺陷症患者吴敏捷自身免疫系统已成功重建，他成为中国内地首位通过造血干细胞移植治疗脱离先天性免疫缺陷症的患者。 

    负责吴敏捷治疗的著名儿童免疫专家陈同辛教授表示，吴敏捷体内的供体细胞已经完全发挥功能。从今年３月２日至今，原本一直依赖静脉免疫球蛋白替代治疗的吴敏捷已经１个多月没有输入免疫球蛋白。 

    吴敏捷的身材比同龄人瘦小许多，从出生后他就反复感染。频繁的发病令他的父母费解，经过多次检查，发现孩子的自身免疫系统几乎不发挥作用。６岁时，吴敏捷被上海市儿科医学研究所诊断为先天性免疫缺陷病。 

    大多数先天性免疫缺陷症儿童都活不到成年，吴敏捷的家庭倾尽全力治疗和呵护着孩子。２００６年３月，上海市儿童医学中心通过基因诊断，确诊吴敏捷患的是一种名为高ＩｇＭ血症的先天性免疫缺陷病。 

    ２００６年６月，吴敏捷和重庆一名女大学生ＨＬＡ（人类白细胞抗原）配型成功。２００６年９月４日，吴敏捷接受了ＨＬＡ一致的非亲缘供体异基因外周血造血干细胞移植。２周后，经过染色体检查，他的血细胞１００％为供体细胞并开始发挥作用。 

    吴敏捷的妈妈陆佩兴告诉记者，手术加药物费用需要３０多万元，上海市慈善基金会和社会捐款负担了其中的近２０万元。 

    先天性免疫缺陷症是一种遗传性疾病，一般多在婴儿期和儿童期发病。已经明确的先天性免疫缺陷病种类达到１５０多种，在遗传性疾病中属于高发病率疾病，发病率达到约１／５０００。目前，中国已经能开展基因水平的先天性免疫缺陷病诊断。

遗传性代谢缺陷病

一切细胞、组织、器官和机体的生存与功能维持都必须依赖不断进行的物质代谢过程，这种过程的每一步骤都有由多肽和（或）蛋白组成的相应的酶、受体、载体、膜泵等参与，当编码这类多肽（蛋白）的基因发生突变、不能合成或合成了无活性的产物时，就会导致有关代谢途径不能正常运转，造成具有不同临床表型的各种代谢缺陷病。其病理生理改变大致可以分为3类：

　　①通过该代谢途径的某些终末产物缺乏，如过氧化酶体病、溶酶体病等，产生的症状多为持续性、进行性的，且与进食等因素无关；

　　②受累代谢途径的中间和（或）旁路代谢产物大量蓄积，如苯丙酮尿症、甲基丙二酸尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症、半乳糖血症等，通常都呈现累积物导致的中毒症状，常见者如呕吐、嗜睡、昏迷、生长发育迟滞、低血糖、高氨血症和酮、酸中毒等，其发病或早或迟，发病前常有无症状期，或症状呈间隙发作；

　　③由于代谢途径受阻而导致对肝、脑、肌等组织的供能不足，如糖代谢障碍。先天性高乳酸血症、脂肪酸氧化缺陷、线粒体呼吸链功能障碍等，临床常见低血糖、高乳酸血症、肌张力低下、体重不增等表现。

    上述病理生理变化多数会直接或间接地影响器官，特别是脑的发育和功能，导致残疾，甚或危及生命。这类遗传性疾病在1908年即被Garrod称之为先天性代谢缺陷，都是单基因疾病，绝大多数属常染色体隐性遗传。这类疾病虽然罕见，但通常对机体造成的损害很大，尤其是在早期即累及神经系统，预后甚差。因此，临床医师对此必须提高警惕，致力于早期诊断，减少漏诊、误诊，及早干预以避免伤残发生。确切的诊断不仅对先证患儿的治疗有利，亦有益于遗传咨询、改善人口素质。

    先天性代谢缺陷病的诊断必须依靠实验室检查，应根据病史和症状特点由简而繁、由初级至精确、按一定的步骤选择进行。临床应首先根据各种常规生化方法检测结果对先证患儿进行初步诊断；然后进行相关的酶活力检测即可确定诊断，并可用于疾病分型和杂合子的检出。近几十年来，随着生化分析技术的不断发展，各种酶学检测、气相层析、高压液相层析、气-质联用等方法已广泛用于各种体液内的酶类和氨基酸、有机酸、脂类、糖等代谢成分和酶类的分析，为临床提供了精确的诊断依据。运用分子遗传学方法对这类疾病的基因诊断则更有助于遗传咨询和群体遗传学调研工作的开展。

    目前对其中少数可以治疗的疾病已广泛进行新生儿期筛查，以便及早确诊和治疗，减少伤残。国内已开展的有先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等的新生儿期筛查和血红蛋白病、有机酸尿症等的高危筛查，并正在逐步扩大筛查范围。

Citrin缺陷症的GC/MS法化学诊断体系

Chemical diagnosis system of Citrin Deficiency by GC/MS

MILS Japan Zhang Chunhua

  自从1999年Citrin缺陷症的致病基因SLC25A13克隆化之后，对于本病的研究和认识有了很大的提高，Citrin缺陷症患者也不断地被发现和诊断。基于Citrin缺陷症包括两种病态：1）成人型瓜氨酸血症II型又称为CTLN2，2）新生儿肝内淤胆性肝炎又称为NICCD。特别是NICCD的临床和发病特点并不是太典型，如何早期诊断和早发现本病受到了医患双方的关注。笔者通过长期的遗传代谢病研究工作中总结了对于NICCD的早期筛选方法，以下结合NICCD的诊断现状进行简述。

新生儿肝内淤胆性肝炎（NICCD）的病态：通过日本学者的研究，2001年证实了新生儿肝内淤胆性肝炎是因为Citrin缺陷症引起的，因此把新生儿期的这种病态命名为：NICCD(Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency).

  NICCD发现时间还不长，确诊主要靠分子学检查，治疗方法也还在探讨中尚不完善。其病态表现主要表现为生后不久黄疸，与生理性黄疸的区别在于黄疸时间长，黄疸不退，大便色浅白，出生体重低，体重增加不良，有些患者可以无任何表现，就诊原因主要是黄疸。常常被误认为核黄疸，胆道闭锁，溶血性贫血等常见疾病。实验室检查可见，总胆汁酸高，直接胆红素增高，胆道系统酶测定：ALP, G-GTP,AFP 轻微增高，低蛋白血症，血中氨基酸分析提示多种氨基酸血症：瓜氨酸，苏氨酸，丝氨酸，蛋氨酸，酪氨酸，苯丙氨酸，精氨酸等，凝血功能低下，低血糖等，肝活检提示肝脏内胆汁淤积，脂肪肝。NICCD的症状多为一过性的改变，各种检查的时机掌握很重要，生后3-4月时，一般氨基酸转入正常，直接胆红素，总胆汁酸，ALP, G-GTP,AFP也都到5-6月前后正常化，但是也有重症患者的报道，肝功严重受损需要进行肝移植术治疗，因此不是所有的NICCD的病态都是良好的。

    NICCD的诊断现状（图1）

图1

1．通过新生儿筛查发现：

在本病发现国的日本，因为新生儿筛查中设定了蛋氨酸，苯丙氨酸，半乳糖的项目，对于筛查发现的蛋氨酸，苯丙氨酸，半乳糖高的患者都建议作NICCD的确认，据目前的统计数据，筛查发现的蛋氨酸，苯丙氨酸，半乳糖高的患者的40%都被确诊为NICCD。

2．有病就诊时发现：

     新生儿黄疸，新生儿肝炎等症状就诊时，在除外胆道闭锁的基础上，如果实验室检查提示血中多种氨基酸血症，胆道系统酶测定：ALP, G-GTP,AFP 轻微增高，低蛋白血症等，都建议作NICCD的确认。

3．分子学检查诊断：

对上述1和2的最终确认都是通过基因分子学检查来确认的，目前致病基因SLC25A13的变异已经发现有45种，但是并不是全部，相信通过检测更多的病例和人群，今后还有新的发现。所以目前的基因分子学检查没有发现已有突变的病例不一定不是患者。这个领域的研究还有待于深入。

     根据以上NICCD的诊断现状和目前对NICCD的研究结果，结合日本国以外的国家并没有普遍的 开展新生儿筛查或者即使开展也没有开设蛋氨酸，苯丙氨酸，半乳糖的测定项目，因此丢掉了象日本一样的通过新生儿筛查发现NICCD的机会，还有通过就诊患者来认识NICCD需要借助于多项目的实验室生化学检查来辅助诊断，而目前很多医疗机构并没有全套的氨基酸分析，半乳糖分析，代谢病诊断技术，也就造成患者即使来诊也会因为检查项目不足之原因，捕抓不到NICCD的迹象而出现漏诊的可能。为此，日本松本生命科学研究所MILS确立了一套快速·准确·方便的NICCD的化学诊断体系，有助于医生诊断和认识本病以及指导患者治疗和确认患者病态，值得推崇

   MILS的NICCD的化学诊断体系（图2）

图2

    本化学诊断体系，是在原有的MILS代谢病筛查的基础上建立起来的，对临床上出现黄疸或者疑诊为新生儿肝炎，乳幼儿肝炎的患者的尿进行分析测定，通过判断患者尿中的包括氨基酸，有机酸，糖和核酸等代谢成分的分布情况，对NICCD提供有效的鉴别性诊断。上述成分的不稳定性增高是NICCD患者有乳幼儿期的特征性改变，通过检测尿中上述成分的分布情况，可以提示患者的NICCD的可疑，同时可以知道患者的治疗，是目前尚不能迅速解决NICCD分子学检查状态下的最简便·最可信的诊断方法。通过本化学诊断体系，MILS已经在中国筛选出了近百例NICCD的可疑患者，很多的病例已经得到了分子学诊断的证实。希望各位临床医生重视并利用。