护理专案在降低新生儿医源性皮肤损伤的应用研究

代金丽;何华云;杨丽莎;陈新红

【摘 要】目的 探讨应用护理专案对降低新生儿无陪护病房医源性皮肤损伤的应用效果.方法 选取2016年3-4月在我院新生儿病房诊治的475例新生儿作为对照组,按新生儿护理常规进行操作和护理.选取2016年5-6月诊治的住院新生儿407例为观察组,在常规护理的基础上,运用护理专案,通过分析发生医源性皮肤损伤的原因,制定相应对策,如加强培训、细化工作流程、给予个性化关爱、实时督促和反馈等.比较两组新生儿医源性皮肤损伤发生情况.结果 皮肤粘贴伤是目前新生儿医源性皮肤损伤的主要因素,其次为划伤或割伤;观察组新生儿医源性皮肤损伤发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 新生儿医源性皮肤损伤的发生仍较频繁,但其发生性质和原因有所改变;护理专案有利于降低新生儿无陪护病房医源性皮肤损伤的发生.

【期刊名称】《护士进修杂志》

【年(卷),期】2018(033)008

【总页数】4页(P681-684)

【关键词】护理专案;新生儿;医源性皮肤损伤;皮肤粘贴伤;无陪护病房;护理

【作 者】代金丽;何华云;杨丽莎;陈新红

【作者单位】儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心二病房,重庆400014;儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心二病房,重庆400014;儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心二病房,重庆400014;儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地儿科学重庆市重点实验室重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心二病房,重庆400014

【正文语种】中 文

【中图分类】R751;R473.72

医源性皮肤损伤是指在医疗行为中由于操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤[1]。新生儿表皮角化层很薄，易于脱皮；表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹力纤维发育不良，基底膜细嫩而疏松，皮肤屏障作用弱，皮肤娇嫩，受外界的不良刺激后易发生皮肤损伤[2]。由于在救治危重新生儿时会使用各种操作手段以提高存活率，减少后遗症的发生，而各种仪器设备的使用和操作也增加了医源性皮肤损伤的机会。此外，新生儿无陪护病房没有家属陪护，临床治疗护理工作繁琐，各种原因导致的新生儿皮肤损伤也时有发生，这样不但增加了患儿的痛苦，加大了感染的风险，同时也容易导致医患纠纷的发生。故医源性皮肤损伤的发生率已成为评价新生儿病房护理质量的一个敏感性指标。护理专案(Nursing project，NP)是指以护理工作中的某一主题作为目标，通过系统性的分析与控制，使目标得以实现的一种管理活动；它是近年提出的一种提高护理品质管理的有效方法，其突出的优势在于发挥团队的智慧，应用科学的方法解决护理临床、行政、管理活动中遇到的问题，最终实现护理品质的提升[3]。为进一步降低新生儿医源性皮肤损伤的发生率，我科于2016年3-6月实施护理专案，用于改善新生儿医源性皮肤损伤的发生状况，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2016年3-4月收治的住院新生儿475例为对照组，实施常规护理；2016年5-6月收治的住院新生儿407例为观察组，在常规护理的基础上实施护理专案。两组患儿在性别、胎龄、日龄、体质量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较组别例数性别/例男女体质量/g胎龄/周日龄/d对照组4752692063145 92±475 7338 71±1 497 74±7 22观察组4072291783204 98±476 3038 84±1 488 72±8 34t/χ20 012-1 828-1 843-1 283P0 9130 0680 0660 200

1.2 方法

1.2.1 成立专案小组 由护士长、责护组长、责任护士共同组成护理专案小组，对发生医源性皮肤损伤进行现状调查；定时组织对医源性皮肤损伤事件的讨论，分析原因并制定整改方案，制定培训内容，督导专案改善措施的落实。

1.2.2 文献查证 在查阅文献[4]的基础上，定义医源性皮肤损伤及其分类：医源性皮肤损伤指住院前并不存在、住院过程中发生的各种皮肤损伤，但不包括住院前已经存在，或具有皮肤发育缺陷、皮肤相关疾病、压疮高危因素等情况。主要包括：(1)药物渗漏：输液过程中，药物渗漏或浸润到皮下导致的皮肤色泽改变、水泡、破溃等情况。(2)粘贴伤：包括因纸质胶布、透明敷贴、电极片等粘贴后所导致的局部皮肤过敏；撕胶布时动作粗暴所导致的皮肤损伤；粘贴敷料方法不正确,导致张力性损伤等。(3)皮肤感染性损伤：因护理不当导致的局部感染，例如鹅口疮、尿布皮炎及皮肤不清洁导致的皮肤褶烂、留置针穿刺点局部的静脉炎、化脓等。(4)压伤：局部组织长期受压所导致的损伤，例如留置针、肝素帽、氧饱和度探头、温感探头对皮肤的压伤；棉棒等异物遗留于新生儿包被内所导致的损伤；手脚套穿戴过紧导致的损伤等情况。(5)擦伤：局部皮肤与钝器反复摩擦引起的损伤，如光疗患儿双足外踝的损伤，大腿内侧与尿不湿摩擦引起皮肤损伤等。(6)划伤/割伤：任何锐器引起的局部皮肤损伤，例如指甲划伤、头皮针划伤；使用刮刀备皮时导致的局部刮伤；衣被线头缠绕引起的局部肿胀发紫甚至坏死等。(7)烫伤：接触高温物体后导致的皮肤损伤，例如沐浴用水、蓝光箱、暖箱、TDP使用不当导致的局部烫伤等。

1.2.3 现状分析 2016年3-4月,475例住院新生儿有116例发生不同类型、不同程度的医源性皮肤损伤,发生率24.42%。其中粘贴伤62例，占总损伤比例最高，为53.45%；划伤/割伤34例，占总损伤比例为29.31%；压伤、擦伤、药物渗漏分别为9例、6例、5例，占比为7.76%、5.18%和4.31%。

1.2.4 原因分析 根据我科新生儿医源性皮肤损伤的现状，专案组按照“人、事、时、地、物”五个要点展开分析。在分析过程中，将导致结果的所有因素均罗列出来，利用鱼骨图进行要因分析，再按照“关联图”的分析方法，对要因之间的关系进行逐一讨论，并当场计算各因素的正、负分值。统计分值最低的项目为真因：奶量不够、人力不足、工作繁忙、医务人员安全意识不足(如未及时安抚患儿，未加戴手脚套，未及时修剪指甲)、动作粗暴、培训不到位。经讨论后确定，医务人员流动后培训不到位、病人周转快致人力不足、医护人员安全意识不强为本专案的改善重点。

1.2.5 解决方法

1.2.5.1 培训不到位的解决方案  (1)开展“新生儿安全防护”小讲课。(2)录制常见新生儿护理操作视频，在新进人员、进修护士、轮转护士入科时予以培训并考核。(3)制定修剪指甲及张贴和撕取敷贴的标准作业流程，规范护理操作，预防人为伤害。(4)培训每批进修护士、规范化培训护士及新入科护士新生儿指甲修剪方法和敷贴撕取方法。(5)加强监督，护士长、责护组长实时抽查，发现操作欠规范时立即向当事人指正。

1.2.5.2 中夜班人力不足的解决方案 (1)中夜班根据实际工作量，由当班最高年资者进行各责护组人力的调配。(2)各责护组中夜班各增加1名护士，保证中夜班人力的充足。(3) 用婴儿袜子反穿取代容易脱落的护手套和护脚套，由责护每日晨间沐浴完后负责穿戴。

1.2.5.3 医务人员安全意识不强的解决方案 (1)使用安抚奶嘴以提高禁食、烦躁患儿的安抚效果。(2)将奶量不足的患儿病情纳入每日晨的内容，并记录在本上，责任护士落实加奶情况。(3)加强医务人员的受伤观念，病室内张贴温馨贴画及提示；购买音乐播放器，为烦躁哭闹的患儿播放轻音乐或摇篮曲，推进“爱婴文化”建设。

1.2.5.4 发生医源性皮肤损伤后的解决方案 创建安全文化氛围，倡导非惩罚性不良事件上报。制定发生伤害后的处理流程：第一时间报告责护组长和管床医生，即刻对皮损给予针对性处理，如消毒、湿敷、局部用药；向护士长和科主任汇报，评估和关注皮损处理方案和恢复情况，加强对家属的沟通解释，取得家属的理解和配合。

1.3 观察指标 两组新生儿(实施护理专案前后)医源性皮肤损伤发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学描述和处理，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov test进行正态性检验；其中符合正态分布的变量以表示，不符合者用中位数(P25、P75)表示。组间比较采用两样本t检验，不符合正态分布的资料用Mann-Whitney U 检验，计数资料用频数(%)表示，采用χ2检验或Fisher’s精确概率法检验。统计检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施专案后院内皮肤损伤发生情况：2016年5-6月407例住院新生儿53例发生医源性皮肤损伤，发生率13.02%。其中粘贴伤25例，占医源性皮肤损伤的47.17%；划伤/割伤15例占28.3%；压伤、擦伤、药物渗漏分别为1例、5例、4例。两组新生儿(实施护理专案前后)医源性皮肤损伤发生情况比较，见表2。

表2 两组新生儿(实施护理专案前后)医源性皮肤损伤发生比较 例(%)组别例数皮损总数粘贴伤划伤/割伤压伤擦伤药物渗漏感染性损伤对照组475116(24．42)62(53．45)34(29．31)9(7．76)6(5．7)5(4．31)0(0．00)观察组40753(13 02)25(47 17)15(28 3)1(1．)5(9．43)4(7．55)3(5．66)χ218 38711 7725 0375 3170 0020 0113 513P0 0000 0010 0250 0210 9630 9180 061

3 讨论

3.1 护理专案的实施降低了新生儿医源性皮肤损伤的发生率 护理专案是提高护理质量的科学手段。护理专案是以管理学的理论概念为经，问题处理为纬，对工作环境或临床护理工作中的人、事、物进行改善[5]。我科成立护理专案管理小组，从领导监管、规范、流程制定入手，加强对科室医护人员的培训，提高医护人员的安全认知；制定防止医源性皮肤损伤发生的对策和操作标准，使得我科新生儿医源性皮肤损伤发生率由24.42%降低至13.02%，效果明显。其中，发生皮损最多的粘贴伤、划伤/割伤和压伤改善效果明显，差异有统计学意义(P<0.05)。说明护理专案的实施能有效降低无陪病区新生儿医源性皮肤损伤的发生，减少不良事件，保障了患儿安全和护理质量。

3.2 护理专案的实施提高了护士规范化操作和专业水平 新生儿医源性皮肤损伤发生的原因较多，如新生儿无自知力和自控力，在饥饿、疼痛、不舒适等情况下易出现哭闹、烦躁而抓伤、划伤、擦伤、压伤皮肤。新生儿真皮与表皮欠紧密，在撕胶布、贴膜或电极片时，易引起患儿疼痛；若动作粗暴或方法不当，患儿轻者皮肤发红，重者形成小水疱等[6-7]。新生儿血管较细，血管壁较薄，静脉位置较浅，当输入一些刺激性较强的药物或长期输液且观察不及时时，易造成药物渗漏，形成外渗伤，表现为肿胀、红斑、肤温下降，严重者皮肤出现发白、水泡，可导致瘢痕、皮肤坏死、感染、挛缩等[8]。护理专案组通过查阅相关文献分析真因，针对性提出解决方案，如每日为新生儿沐浴时评估患儿指甲并及时修剪指甲防止抓伤，手脚反穿袜子防止擦伤，制作修剪指甲、袜子反穿固定、正确张贴和撕去敷贴的标准作业流程等，对护士尤其是进修、轮转护士和新护士统一进行操作培训及考核。同时，专案组成员加强督查，发现操作不规范时，立即向当事人指正。通过加强人员培养与教育，使护士操作规范化、专业化，工作质量得到明显改善。

3.3 实施护理专案可指导护士关注医源性皮肤损伤发生的趋势和防范重点 在过去的50年中，医源性皮肤损伤不断发生。随着技术的改进，严重皮肤损伤的发生率正在下降，但皮肤损伤尚未完全消除，而它们的性质和原因已经改变[7]。本研究中新生儿皮肤受伤频繁，但损伤程度一般较小，与Ligi I等[9]报道一致。本研究中，院内感染性皮肤损伤发生极少，其原因可能与我科一直重视皮肤清洁度和严格执行消毒隔离制度有关。无论是对照组或观察组，药物渗漏导致的皮肤损伤发生率均较低，分别占医源性皮肤损伤的4.31%和5.66%，其原因可能为留置针的广泛使用和经外周植入中心静脉导管(PICC)在输注高渗液体、刺激性液体中的开展运用。同时，由于输液外渗对皮肤和血管伤害较大，科室开展静脉输液外渗防范的培训较多，护士安全意识增强，故本研究中输液外渗致皮损发生率不高。而黏贴伤是本次研究中医源性皮肤损伤的首要因素，对照组和观察组发生率分别占医源性皮肤损伤的53.45%和47.17%，其原因可能为留置针的透明敷贴和一般纸胶的广泛使用，增加了新生儿皮肤完整性受损的概率。一般的纸胶粘贴时间长，使用辐射保暖台、蓝光箱、暖箱的患儿，加热后胶布的粘性增加；胶布撕下时，动作粗暴等易引起皮损。敷贴中的黏胶含有乳胶颗粒，由于新生儿皮肤的特点，易引起过敏；当穿刺消毒液未彻底干燥即粘贴敷贴，更易引起过敏。粘贴敷料时，若将敷料绷紧，先贴于皮肤的一部分，再贴剩余的部分，就会造成敷贴下皮肤张力的改变；在外力的作用下，更易导致张力性损伤。心电监护用的电极、经皮测氧饱和度的探头粘贴，易使患儿皮肤过敏，轻者皮肤发红，重者形成小水疱。针对粘贴伤是医源性皮肤损伤的首要原因，专案组组织全体护士学习，每月质控会将皮损的发生率、损伤趋势和类型反馈给护士，并提出相应的防范措施，如使用无酒精的液体保护剂或水胶体敷料，置于皮肤、粘贴剂之间；撕取胶布前用蘸有温水、石蜡油、润肤剂的棉球去除粘贴剂；防止在相同的地方再次粘贴；横向拉伸法去除黏粘贴物[10]。

3.4 实施护理专案可减少医疗纠纷，促进医患关系和谐发展 医源性皮肤损伤可导致患儿感染、疼痛，甚至产生瘢痕，增加患儿痛苦，使其住院时间延长，增加家庭的经济负担；加之近年来患者及家属维权意识显著增强，由于医疗缺陷和伤害导致的纠纷明显增加，给医院和社会造成了不稳定的因素。本研究中，2例患儿因取留置针敷贴后皮肤发红明显，患儿家属开始不听解释辱骂医护人员，后经过医务人员耐心解释且皮肤发红逐渐消退，家属给护士道歉；2例患儿分别因指甲剪伤和面部抓伤，其家属提出赔偿，经积极处理，家属表示理解。因此，医护人员应首先重视无陪护新生儿病房医源性皮肤损伤的发生，增强安全意识，预见性采取管理和防范措施，通过前馈控制，防止皮损发生，防范于未然。对已经发生的皮损，通过积极处理、上报及与家属沟通解释，以尽量取得家属理解。本研究中，医源性皮损发生率较高，但症状均较轻微，大多数(98.28%)皮损稍加处理即可恢复正常。在及时处理皮损的同时，医护人员通过向家属耐心解释，绝大多数家属均能理解和配合，使医疗纠纷的发生控制到最低，保障了医疗安全，促进医患关系和谐发展。

应用护理专案降低新生儿医源性皮肤损伤的发生，提高了护理工作的规范化和专业化水平，使护理质量得到提升。但在无陪护病区，新生儿医源性皮肤损伤仍需持续质量改进，除提高医护人员安全意识、规范操作流程、加强督促外，不断改进医疗设施和材料本身对患儿皮肤的伤害，也是防止医源性皮肤损伤的重要举措。新生儿医源性皮肤损伤发生率作为新生儿病房护理敏感性质量指标，关系到患儿的安全，也是护理质量的展现。本专案将持续实施，以期进一步减少新生儿医源性皮肤损伤的发生。

参 考 文 献

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