第二章范文辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。

2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。

院长在管理质量与持续改进中起领导作用。

对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显着。

1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。

2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。

1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。

2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。

运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。

1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。

2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。

1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：

(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；

(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；

(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。

2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。

科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。

1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健、及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定，按要求对辖区群体保健工作进行技术指导、培训与监督。

2.有制度保证落实各级卫生计生行政部门的规定。

相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。

有证据表明近2年持续改进有成效。

1.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关、规章制度、评估标准和工作方案等。

受卫生计生行政部门委托，近两年在重要出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告。

报告有数据支撑，有分析，有建议。

1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。

2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。

3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。

1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。

2.考核工作记录完整。

相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。

1.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危重症评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。

2.有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。

3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。

职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。

有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。

1.有妇幼健康相关、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落实。

2.每年组织对辖区内的产、儿科医护及健康教育工作人员进行一次母乳喂养知识与技能等母婴健康相关知识的培训。

3.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。

对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。

相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。

1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。

2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实行统一管理。

适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。

相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。

1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，各项管理制度齐全，并落实。

2.受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。

3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。

4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。

5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。

1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。

2.按要求进行废证管理，废证率<1%。

辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。

1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。

2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。

3.定期召开辖区内妇幼保健工作例会，例会主题明确，能够解决实际问题。

掌握辖区内提供妇科、产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。

对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。

1.协助卫生计生行政部门建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工协作机制，对健康问题管理、疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。

2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。

3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。

定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。

有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。

1.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制工作任务，年度频次与覆盖面符合要求。

2.服务指导及质量控制重点突出，目的明确，能够解决实际问题。

3.档案资料分类管理，资料齐全。

对工作中存在的问题进行分析，提出解决问题的意见建议，并落实。

有证据表明本年度辖区妇幼卫生工作质量比上年度有所提高。

1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络中各级各类机构和人员的职责。

2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果跟踪反馈。

3组建辖区救治专家组，建立工作制度。

对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训、技术指导和质量控制。

对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。

1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。

2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。

科主任具有相关专业中级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。

定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。

1.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。

2.建立辖区妇幼健康信息管理工作机制，有信息网络机构和人员名单，有妇幼健康信息工作制度、工作规范、业务标准等技术文件，且不低于国家有关规定。

3.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各类信息管理人员职责，工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。

4.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。

5.协助卫生计生行政部门建立辖区信息数据中心，对信息资料进行档案化管理。

1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤5%。

2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。

1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。

2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。

1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到位。

2.建立信息安全应急预案，并落实。

相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并落实。

连续3年无信息安全事件发生。

1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。

2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。

3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。

对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。

用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或采用。

1.有的健康教育科，有专人负责，按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。科室工作制度完善，人员岗位职责明确，并落实。

2.制订院内、院外健康教育工作年度计划，并实施。

1.健康教育科主任具有相关专业中级职称，有5年以上健康教育工作经验。

2.院主管领导在健康教育工作中起领导作用。

定期研究健康教育工作质量，持续改进有成效。

1.制作妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标记等。

2.健康教育材料具有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于群众接受。健康教育材料内容覆盖孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务。

针对工作形势和重点，制作有针对性的专题健康教育材料。

发放健康教育材料，覆盖辖区相关妇幼健康服务机构。

1.开展多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、平面媒体、微信、微博、网络等，每项活动均有计划，目的性强。

2.建立妇幼健康咨询及服务热线电话，提供咨询服务。

3.按要求完成卫生计生行政部门指定的健康教育任务。

1.对每项重大活动进行总结，分析活动中的问题，提出改进措施。

2.定期统计分析咨询热线的热点问题，并开展针对性的健康教育。

对健康教育活动效果进行评价，有持续改进活动质量的案例。

1.有孕妇学校，且面积≥30m2，配备有专用教学设备、宣传资料。

2.定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：

(1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控；

(2)自然分娩与剖宫产的正确选择；

(3)母乳喂养及乳房护理；

(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别（胎心、胎动等）；

(5)育儿知识。

3.有师资及相关的宣教教材。

4.孕妇学校开课每月不少于4期。

1.有稳定的支持和资金投入。

2.纳入产科质量和爱婴医院的管理内容。

职能管理部门定期开展教学评估，对孕妇学校教学质量管理进行评价，持续改进教学质量。

1.针对妇女儿童的主要健康问题，开展健康教育门诊服务（如妊娠期糖尿病一日门诊、母乳喂养指导门诊、儿童生长发育指导）。

2.制订常见病健康教育常规，并落实。

有职能部门对健康教育门诊工作质量进行定期评价，服务质量不断提高。

近两年健康教育门诊量逐步增加。

1.建立辖区内以妇幼健康服务机构为依托的妇幼健康教育工作网，并与辖区内相关部门协作与交流，策划并组织开展辖区内健康教育与健康促进活动。

2.定期进行辖区健康教育培训，资料完整。

1.每年有不少于两次的辖区内健康教育和健康促进活动。

2.定期对辖区妇幼健康教育工作进行指导、评价，提出改进意见。

有证据表明近2年健康教育网络运行质量不断提高。

有妇幼健康教育效果评价体系，对健康教育效果进行定期评估。

评价指标应包括妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率等。

妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率较上一年度提高。

1.根据上级妇幼卫生工作及妇幼公共卫生服务项目有关及要求，协助卫生计生行政部门制订本地区有关妇幼公共卫生服务项目实施方案，并协助实施。

2.掌握辖区妇幼公共卫生服务项目实施情况，进行技术指导，记录完整。

1.技术指导覆盖面及频率达到卫生计生行政部门要求。

2.技术指导具有针对性，能够解决项目执行中的难点问题。

对项目技术指导工作进行半年及年度总结分析，提出改进措施，持续改进有成效。

1.协助卫生计生行政部门制订妇幼公共卫生服务项目培训、督导方案、评估标准等。

2.受委托对项目进行督导及实施效果评估，并对项目实施情况进行跟踪。

1.督导、评估工作记录完整。

2.对督导、评估结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。

有证据表明项目技术管理工作得到同级或上级卫生计生行政部门的表彰。

对妇幼公共卫生项目取得的成果在辖区推广应用，制订推广计划，并落实。

推广工作有具体负责科室及负责人，任务目标明确，并落实。

在区域内项目推广成效明显，在辖区内建立长效工作机制推广项目的内容和方法等。

1.建立辖区群体筛查网络，完成年度工作目标任务。

2.协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度、筛查流程等，筛查内容至少包括：

(1)产前筛查；

(2)高危孕产妇筛查；

(3)高危儿筛查；

(4)新生儿疾病筛查及新生儿听力障碍筛查；

(5)妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。

3.建立辖区高危孕产妇、高危儿童分级转诊机制，并落实。

4.工作人员熟悉产前筛查、新生儿疾病筛查、妇女“两癌”筛查等有关国家及本地区相关规定。

1.辖区产前筛查、新生儿苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能减低症（CH）筛查、新生儿听力障碍筛查率达到卫生计生行政部门要求。

2.孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率达到卫生计生行政部门要求。

定期对筛查工作进行业务指导、督导，提出改进措施，持续提高筛查质量。

1.对群体筛查服务人员队伍进行筛查技术培训，培训有计划、有目标、有重点、有评估，不断提高群体筛查人员技术水平。

2.从事筛查的技术人员按有关筛查项目的要求参加技术培训并取得相应的证书。

3.建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制，并落实。

4.对群体筛查确诊病例建立档案并进行跟踪管理，建立群体筛查确诊病例管理制度，并落实。

1.阳性及确诊病例管理数量、管理质量连续2年逐年提高。

2.本机构确诊病例管理率≥95%。

定期收集群体筛查工作数据，对数据进行分析，对筛查工作提出改进意见，并向同级卫生计生行政部门报告。

1.按国家及省有关技术规范对群体筛查进行质量控制。

2.新生儿苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能减低症（CH）筛查质量控制涵盖采血单位、实验室及诊治各环节；新生儿听力筛查质量控制涵盖初筛、复筛、诊治各单位。

产前筛查质量控制涵盖各筛查单位、各筛查方法及环节。

对群体筛查质量控制情况进行半年及年度分析，提出改进意见，持续改进有成效。

1.有辖区内统一的母子健康手册管理制度并落实。

2.落实手册使用规范。

1.本机构母子健康手册使用率100%。

1.2.辖区母子健康手册使用率≥90%。

对手册管理制度及规范结合本地实际定期进行修订。

1.有母子健康手册管理制度、使用运转流程、发放等相关内容的培训材料。

2.有母子健康手册使用的督导方案。

对辖区内的相关机构每年至少进行一次培训与督导，有记录。

有数据或实例体现辖区母子健康手册使用情况持续改进。

1.1.有辖区母子健康手册使用与管理各项工作登记工作文书、统计报表。

2.本机构有母子健康手册使用与管理各项工作登记、工作文书、统计报表等。

对收集相关信息资料进行审核与复核，并进行质量控制。

实现母子健康手册内容信息化管理，每年对母子健康手册使用与管理情况进行分析，并向卫生计生行政部门报告。

1.依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》及有关规范建立本辖区实施细则或管理制度。

2.受卫生计生行政部门委托，制订辖区内托幼机构卫生保健工作规划、年度计划并组织实施。

制订辖区内托幼机构卫生保健工作评估实施细则，建立完善的质量控制体系和评估制度。

有辖区阶段性托幼机构卫生保健工作分析总结。针对辖区托幼机构卫生保健工作中的问题，提出改进建议和具体措施，并不断完善业务管理工作制度。

收集信息，掌握辖区内托幼机构卫生保健情况，为卫生计生行政部门决策提供相关依据。

掌握辖区近3年托幼机构卫生保健状况。

有证据表明托幼机构卫生保健信息被同级或上级卫生计生行政部门采纳。

1.对新设立的托幼机构进行招生前的卫生评价工作，并出具卫生评价报告。

2.制订卫生学评价工作流程，并向社会公开。

3.卫生评价内容涵盖环境卫生、个人卫生、食堂卫生、保健室或卫生室设置、卫生保健人员配备、工作人员健康检查、卫生保健制度等。

对取得办园（所）资格的托幼机构每3年进行1次卫生保健工作综合评估，并将结果上报卫生计生行政部门，资料完整。

每年对卫生学评价工作进行总结分析，不断改进评价质量。

1.有辖区托幼机构卫生保健工作业务指导与业务培训工作方案或年度计划，有专人负责，并落实。

2.业务指导内容应包括托幼机构膳食营养、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、疾病预防、预防意外伤害等。

3.每年举办托幼机构卫生保健人员培训班，培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到薄、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。

4.培训应具有针对性，对辖区托幼机构卫生保健工作存在的薄弱环节进行针对性培训。

1.对辖区业务培训每年不少于1次，业务指导和督导每年不少于2次。

2.新进托幼机构卫生保健人员卫生保健知识培训率达100%。

3.根据当地疾病的流行状况进行专题督导。

有近二年数据或实例体现定期分析问题，持续改进工作质量。