2017年报考博士学位研究生体格检查表
| 姓 名 | 性 别 | 出 生 | 年 月 日 | 一寸半身正 面免冠照片 体 检 单 位加盖公章
| |||||||||||||||||
| 文化程度 | 民 族 | 职 业 | 婚 否 | ||||||||||||||||||
| 籍 贯 | 现 住 所 及 通 讯 处 | ||||||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||||||
| （以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 裸眼 | 右 | 矫正 视力 | 右 矫正度数： | 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口 腔 科 | |||||||||||||||
| 视力 | 左 | 左 矫正度数： | |||||||||||||||||||
| 其 他 眼 病 | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码： | |||||||||||||||||||
| 单颜色识别：红、绿、紫、兰 、 黄 | |||||||||||||||||||||
| 耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳疾 | ||||||||||||||||||
| 左 公尺 | |||||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | |||||||||||||||||||
| 颜面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||
| 口腔 | 唇腭 | 门齿 | 口吃 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||
| 外 科 | 身长 | 公分 | 体重 | 公斤 | 皮肤 | 医师意见 签 字 | |||||||||||||||
| 淋巴 | 甲状腺 | 脊柱 | |||||||||||||||||||
| 四肢 | 平跖石 | ||||||||||||||||||||
| 关节 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 科 | 血 压 | 毫米汞柱 | 心率 | 次/分 | 医师意见 签 字 | ||||||
| 发 育 及 营养状况 | |||||||||||
| 神 经 及 精 神 | |||||||||||
| 肺 及 呼 吸 道 | |||||||||||
| 心 脏 及 血 管 | |||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||
| 脾 | |||||||||||
| 其 他 | |||||||||||
| 化 验 检 查 (要附化验单据) | 血 | 肝功 | 尿 | ||||||||
| 体检结论 | 负责医师签字 （盖章） | ||||||||||
| 体检医院 意 见 | 体检医院 （盖章） | ||||||||||
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
