手术患者医疗质量管理办法

 为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全，结合我院的实际情况，特制订手术患者医疗质量管理办法，条款如下：

一、手术治疗计划、方案的规定

1、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的方式，手术中使用的材料。

2、住院医师完成相关病案书写。

3、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。

4、如术中可能需要输血必须术前做好配型，术前一天血液科联系确定有血源、血量。

5、做好各项术前检查，如血常规、血型、凝血四项，传染病筛查，胸片、心电图、心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。

6、对有基础病的患者请相关科室会诊协助制定术前治疗计划。

7、特殊病人请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。

8、术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。

9、术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。

10、术后按时完成手术记录。

11、术后开好术后医嘱，制定手术康复方案。

二、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、谈论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及其注意事项；手术可能发生发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况，讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

三、手术医师准入制度

（一）成立手术医师资质准入管理委员会，由分管院长担任主任委员，医教科主任、外科主任、妇产科主任、麻醉科医师担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，手术医师和麻醉师的技术考核，手术医师和麻醉师的手术分级审定，监管管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设办公室，办公室设在医教科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质 准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。外科、妇产科成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室专业手术医师资质分级评定、考核工作。

（二）手术分类及医师资质准入范围和标准

   1、手术分类：Ⅳ类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作进行的手术；Ⅲ类手术：手术难度和风险较大，比较容易操作的手术；Ⅱ类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；Ⅰ类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

   2、各级医师手术分级：甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

   3、各级医师手术范围：甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核，医务股审核批准可开展新手术或引进的新手术；丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术；丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

  4、特殊情况下的审核标准：因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院手术医师资质准入管理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

（三）手术医师资格准入审核程序

 1、手术医师提出申请填写《手术医师资质准入审批表》，资质发生变动的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》。

 2、手术医师资质分级评定小组意见，各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由主任签字确认。

 3、手术医师资质准入管理委员会审定，结合科室意见，由于手术医师资质准入管理委员会进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟悉程序、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或在授权申请进行审批。

 4、审定后的手术医师资质表下发手术室及麻醉科，并报医教科备案。

（四）手术医师资质准入管理制度

 1、科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件，由麻醉科和相关责任人负责。

2、医院每三年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医教科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质及时送交麻醉科。

3、报告制度：手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要及时参与处理，严重情况应及时报告医教科，由医教科组织相关科室会诊处理。

4、特殊情况的处理

（1）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

（2）由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

                                   东莞市道滘医院

                                   2014年1月1日

手术医师资格准入申请表