说明：
1、基础资料、受访者基本资料、居民健康知识知晓情况为必填项。
2、每县或市辖区随机访谈20名居民，重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。
3、将各题选择结果填在“回答”栏中。
| 问卷序号 | 回答 | |
| 1 | 基础资料 | |
| 1.1 | 地区： 省 市 县/区 乡（镇）/社区 | — |
| 2 | 受访者基本资料 | |
| 2.1 | 姓名（选填） | — |
| 2.2 | 性别 | — |
| 2.3 | 年龄 | — |
| 2.4 | 学历 | — |
| 2.5 | 联系方式/电话（选填） | — |
| 3 | 居民健康知识知晓情况（共10道题，答对8道及以上即为知晓） | |
| 3.1 | 吸烟有什么害处？A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统 B、可引起支气管炎、肺癌等 C、以上都是 | C |
| 3.2 | 艾滋病的传播途径主要是？ Ａ、公共浴池、游泳池 Ｂ、不洁性交、血液、母婴 Ｃ、以上两项都是 | B |
| 3.3 | 过度饮酒有什么害处？A、酒精中毒 B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等 C、醉酒易发生意外伤害 D、以上都是 | D |
| 3.4 | 下列哪些因素有利于预防高血压？A、坚持锻炼、控制体重 B、减少摄盐量 C、戒烟限酒、保持心理平衡 D、以上都是 | D |
| 3.5 | 发现有人煤气（液化气）中毒时首先应该怎么办？A、马上给中毒的人灌些醋 B、立刻打开门窗，将病人移至空气新鲜而温暖的地方 C、打急救电话，等待医生来抢救 | B |
| 3.6 | 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A. 缺少运动、肥胖 B. 不好的饮食习惯 C. 吸烟、酗酒 D. 以上都是 | D |
| 3.7 | 高盐饮食会对健康造成影响吗？A、易引起高血压、糖尿病、心脏病等 B、不会造成影响 C、不知道 | A |
| 3.8 | 以下哪项不是预防糖尿病的措施？A. 控制饮食量，每顿八分饱 B. 饮食多样化，多吃五谷杂粮 C. 多吃蔬菜及含糖量少的食物 D. 多吃高脂肪、高热量的食品 | D |
| 3.9 | 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A. 150/100mmHg B. 140/90mmHg C. 130/80mmHg D. 130/90mmHg | B |
| 3.10 | 您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？* A. 冠心病B. 脑卒中（中风 ） C. 肾功能不全D. 以上三种都可能 E. 高血压是病，不会发展成其它病 | D |
| 3.11 | 居民是否知晓？ A、是 B、否 | |
| 调查员（签字）： 调查时间： |
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