| General Statistics 一般统计资料 | |||||||||
| Statistics 统计项目 | 资料收集负责人Who collect data? | 资料收集处Where collect data? | 资料收集时间How often collect data? | 分析频率 How often analyze data? | 建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools | ||||
| 入院病人数 Admissions | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 出院病人数 Discharges | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 平均住院日 Average length of stay in hospital | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart t | ||||
| 留观病人 Observation Patients | 病案室HID | 急诊室 ER | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 住院病人死亡率 Inpatient Mortality rate | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 围手术期死亡率 Perioperative Mortality Rate | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 急诊病人数 ER Visits | 病案室HID | 急诊室 ER | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 住院病人手术例数 Inpatient Operative encounters | 病案室HID | 手术室 Main OR | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 门诊病人手术例数 Outpatient Operative encounters | 病案室HID | 门诊手术室 OPD-OR | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 新生儿 Deliveries | 病案室HID | 妇产科 OB/GY | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| Statistics 统计项目 | 资料收集负责人Who collect data? | 资料收集处Where collect data? | 资料收集时间How often collect data? | 分析频率 How often analyze data? | 建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools | ||||
| 剖腹产率 Cesarean Section Rate | 病案室HID | 妇产科 OB/GY | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 每年员工离院率 Annual turnover rate (HR) | 郭杏雅（人事部）HR | 人事部HR | 每年 Yearly | 每年 Yearly | 控制图Control chart | ||||
| JCI要求的质量监控指标 | |||||||||
| QPS标准 QPS Standards | 监测指标What Monitor Indicators | 资料收集负责人Who | 资料收集处/ 样本量 Where/Samples | 资料收集时间When | 分析频率 Analysis | 建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools | |||
| QPS.3.1 | 临床监控包括病人评估 Clinical monitoring includes patient assessment | 大病史完成超过24小时 H & P completed > 24hr | 质量管理办公室 QM Office | 周末和周一入院的新病人New Admission on Monday | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||
| QPS.3.2 | Clinical monitoring includes laboratory 临床监控包括实验室服务 | 检验科 | 急诊检验报告>60 分钟(CBC,UA,CX7) Emergency Lab report>60′ (CBC,UA,CX7) | 费春荣（检验科） Laboratory | 检验科/100个 Laboratory/ 100 Samples | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | |
| 临床危急值 Lab. clinic panic | 质量管理办公室 | 至少50例 At least 50 cases | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| QPS.3.3 | Clinical monitoring includes radiology 临床监控包括放射影像服务 | 放射科 | 放射诊断与病理诊断符合率Radiology Diagnosis consist with Pathology Diagnosis | 胡红杰（放射科） Radiology | 至少50例 At least 50 cases | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | |
| 甲片率First level film rate | 胡红杰（放射科） Radiology | 放射科 Radiology | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 个人放射剂量监测Individual radiation monitor | 朱雅芳（保健科） Staff health promotion | 放射区域 Radiation areas | 每季 Quarterly | 每季 Quarterly | 控制图 Control chart | ||||
| QPS标准 QPS Standards | 监测指标What Monitor Indicators | 资料收集负责人Who | 资料收集处/ 样本量 Where/Samples | 资料收集时间When | 分析频率 Analysis | 建议质量趋势/差异分析工具Recommendation of Trend/variation analysis Tools | |||
| QPS.3.4 | Clinical monitoring includes surgical procedures 临床监控包括外科手术操作。 | 二次手术率Return to OR with same problem | 祁海欧（手术室） OR | OR | 每月 Monthly | 每季 Quarterly | 控制图 Control chart | ||
| PACU留观〉2小时PACU observation 〉2hrs | 祁海欧（手术室） OR | PACU | 每月 Monthly | 每季 Quarterly | 控制图 Control chart | ||||
| 术前1小时抗生素使用 | 祁海欧（手术室） OR | OR | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 髋关节置换术 Hip Replacement | 袁方（质量管理办公室） | 骨科 | 每月 Monthly | 每季 Quarterly | 控制图 Control chart | ||||
| QPS.3.6 | Clinical monitoring includes the use of antibiotics and other medications 临床监控包括抗生素及其它药物的使用 | 抗生素使用Antibiotics use | 药房 Pharmacy department | 出院和急诊病历Discharge and ER Charts | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||
| 药物的合理使用Medication use with reasonable | 药房 Pharmacy department | 住院和门诊病历Inpatient and outpatient | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 麻醉处方书写合格率 compliance with anesthesia prescription | 药房 Pharmacy department | 病人区域 Patient care area | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| Clinical monitoring includes medication errors and Near Miss 临床监控包括给药错误及踪近错误。 | 给药错误 Medication Error | 质量管理办公室和药剂科 QM&Pharmacy department | 涉及药品管理和使用区域 Areas Involved medication use and management | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图Control chart | |||
| 药物不良反应监测 Monitoring the aderverse reactions of medication | 药房 Pharmacy department | 药房Pharmacy department | 每季 Quarterly | 每季 Quarterly | 控制图Control chart | ||||
| QPS.3.7 | Clinical monitoring includes the use of anesthesia 临床监控包括麻醉的使用 | 麻醉期间的不良事件Adverse events during anesthesia | 麻醉科 Anesthesia department | 手术 OR | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||
| QPS.3.8 | Clinical monitoring includes the use of blood and blood products 临床监控包括全血及血制品的使用。 | ||||||||
| 红细胞输血指征的符合率Compliance with transfusion indicator of Red Cell blood | 刘志伟（检验科） Laboratory department | 检验科 检验科 Laboratory department | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| QPS.3.9 | Clinical monitoring includes the availability, content, and use of patient records 临床监控包括病历的提供、内容和使用 | 门诊复诊病历在20分钟内送至门诊护士站Previous medical record sent to outpatient nursing sataion within 20 minutes | 病案室HID | 门诊 Outpatient | 每半年 Semiannualy | 每半年 Semiannualy | 控制图 Control chart | ||
| 现病历检查Open charts review | 医务科、质量管理办公室Medical Affair, QM | 病房/每个Attending 2 份病历Unit/2 Charts per Attending | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| QPS.3.10 | Clinical monitoring includes infection control, surveillance, and reporting 临床监控包括感染的控制、监测及报告 | CVC相关感染
| 院感科 Infection control department | 住院病人 Inpatient | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图Control chart | ||
| 呼吸机相关性肺炎感染率 Ventilation patients developed with pneumonia | 庄一渝（ICU） 院感科 Infection control department | ICU | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 手术切口感染率 Surgical site infection rate | 院感科 Infection control department | 住院病人 Inpatient | 药剂科） | Pharmacy department | 直方图 Bar chart | ||||
| QPS.3.11 | Clinical monitoring includes clinical research 临床监控包括临床研究 | 临床研究符合要求率 Compliance with clinic research Requirement | 葛松林（科教科） Education &research department | 科教科 Education &research department | 每个项目 Each program | 每个项目 Each program | 描述 Description | ||
| The managerial areas identified in standards QPS.3.10 through QPS.3.18 are included in the organization’s quality monitoring 3.12—3.20为管理领域的监控指标 | |||||||||
| QPS.3.12 | Managerial monitoring includes the procurement of routinely required supplies and medications essential to meet patient needs 管理监控包括满足病人基本需求所必须的用品及药品的常规获取。 | 临时使用一次的药品发送 One Dose medication delivery time | 药剂科 Pharmacy department | 计算机 Computer | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||
| QPS.3.13 | Managerial monitoring includes reporting of activities as required by law and regulation 管理监控包括法律和法规所要求的活动的报告。 | 传染病、肿瘤、性病、职业病报卡漏报率 Infectious diseases, tumors, venereal diseases report to CDC | 朱亚芳（保健科） Staff health promotion | 病人区域 Patient care area | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||
| 实验室质控Laboratory quality control | 费春荣（检验科） Laboratory | 检验科Laboratory | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 病理科质控Pathology quality control | 金梅(Pathology Dept.) | 病理科 Pathology Dept. | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 放射科质控Radiology quality control | 胡红杰（Radiology Dept.） | 放射科 Radiology Dept. | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| QPS.3.14 | Managerial monitoring includes risk management 管理监控包括风险管理 | 压疮 Decubitus ulcers | 胡红鸯（APN） | 病人区域 Patient care area | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart 因果图 Fish bone chart | ||
| 病人坠床/滑倒 Patient Fall Rate | 质量管理科 QM | 病人区域 Patient care area | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 利器损伤 Sharp injuries | 朱雅芳、质量管理办公室、院感科 | 保健科Staff health romotion | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 心肺复苏病人 Code blue patients | 徐秋萍 潘红英 （危重医学科） | 病人区域 Patient care area | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart 因果图 Fish bone char | ||||
| QPS.3.15 | Managerial monitoring includes utilization management 管理监控包括医疗资源合理使用管理。 | 急诊留观>72小时 ER observation>72hr | 潘红英（ER） | ER | 每季 Quarterly | 每季 Quarterly | 直方图 Bar chart | ||
| MRI检查阳性率 | 胡红杰（Radiology Dept.） | 放射科 Radiology Dept. | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图 Control chart | ||||
| 床位使用率 Average percentage of beds occupancy | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||||
| 平均住院日 Average length of stay | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图Control chart | ||||
| QPS.3.16 | Managerial monitoring includes patient and family expectations and satisfaction 管理监控包括病人及其家属的期望值及满意度 | 住院病人满意率 Inpatient satisfaction | 质量管理办公室 QM | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 直方图 Bar chart | ||
| 门诊病人满意率 Outpatient satisfaction | |||||||||
| QPS.3.17 | Managerial monitoring includes staff expectations and satisfaction 管理监控包括员工的期望值及满意度 | 员工满意率 Staff satisfaction | 孔向红（党办） | 员工Staff | 每年 Annually | 每年 Annually | 直方图 Bar chart | ||
| QPS.3.18 | Managerial monitoring includes patient demographics and diagnoses 管理监控包括病人群体统计和诊断 | 门诊、住院、手术病人最高5个诊断疾病分析 Top five primary medical diagnoses of outpatients, inpatients and surgery | 郑三伟（IT） | 计算机Computer | 每年 Annually | 每年 Annually | 饼图 Pie graph | ||
| 本次住院前的入院次数 Number of previous admissions（0，1，2－3，4－5） | 病案室HID | 住院病房 Inpatient unit | 每月 Monthly | 每季 Quarterly | 直方图 Bar chart | ||||
| 病人居住地统计（杭州，杭州外）Residence of patient（Hangzhou, out of Hangzhou） | 郑三伟（IT） | 计算机Computer | 每年 Annually | 每年 Annually | 饼图 Pie graph | ||||
| QPS.3.19 | Managerial monitoring includes financial management 管理监控包括财务管理 | 收支比率 Revenues-expense ratio | 倪钢强 （Finance department） | 财务科Finance department | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图Control chart | ||
| 药品比率Medication percentage of revenue | 倪钢强（Finance department） | 财务科Finance department | 每月 Monthly | 每月 Monthly | 控制图Control chart | ||||
| QPS.3.20 | Managerial monitoring includes the surveillance, control, and prevention of events that jeopardize the safety of patients, families, and staff管理监控包括对威胁病人、家属及员工安全的事件的监测、控制和预防 | 设施巡查 Facility tour | 后勤副院长 | 医院内 Hospital | 每季 Quarterly | 每季 Quarterly | 分类法 Classification | ||
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