企业名称
| （盖章） | 电话号码 | |||||||||
| 传真号码 | ||||||||||
| 注册地址 | 经济性质 | |||||||||
| 生产经营 方 式 | □生产 □批发 | 生产经 营范围 | ||||||||
| 药品生产/经营许可证号 | 营业执照号 | |||||||||
| 是否通 过认证 | □通过 □未通过 | GSP（或GMP）证书编号 | ||||||||
| 机构与人员情况 | ||||||||||
| 企业负责人 | 职务 | 职称 | ||||||||
| 质量负责人 | 职称 | 质量 工作年限 | ||||||||
| 质量机构 负责人 | 职称 | 质量 工作年限 | ||||||||
| 质量管理、验收、养护人数 | 职工总数 | 质量人员占总职工比 | ||||||||
| 质量体系文件情况 | ||||||||||
| 质量制度 | 项 | 质量职责 | 项 | 操作程序 | 项 | |||||
| 仓储设施设备情况 | ||||||||||
| 仓库总面积 | 冷库容积 | 阴凉库面积 | ||||||||
| 自有运输车辆数 | 冷藏车辆数 | 冷藏箱数量 | ||||||||
| 库房是否配备现代物流设施 | 填表人 | |||||||||
| 质量信誉情况 | ||||||||||
| 企业在经营中是否发生过重大质量事故 | ||||||||||
| 销售中在法律上有无不良行为记录 | ||||||||||
| 是否实施全过程计算机管理 | ||||||||||
| 是否对承运商的质量保证能力进行审计 | ||||||||||
| 综合评价情况 | ||||||||||
| 服务质量 采购评价 | 信息反馈情况： □及时 □一般 □不及时 过期、变更资料提供情况：□及时 □一般 □不及时 质量问题处理情况： □及时 □一般 □不及时 评价人： 年 月 日 | |||||||||
| 质量体系 质管部评价 | 质量管理体系：□非常健全 □健全 □一般 □不健全 能否发生业务：□能 □否 评价人： 年 月 日 | |||||||||
| 质量负责人评价 | □同意继续作为合格供货单位. □不同意继续作为供货单位. 签字： 年 月 日 | |||||||||
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