住院病人请假条

住院病员请假条

手足显微外科患者  姓名             性别   年龄    岁    住院号          床号      

          医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日    __时至____月____日    时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何，包括承担与其相关的医保农合处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：            电话：            同意医生：           

时间：______年______月______日______时              时间：______年_____月_____日____时

                     （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者  姓名             性别   年龄    岁    住院号          床号      

          医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日    __时至____月____日    时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何，包括承担与其相关的医保农合处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：            电话：            同意医生：           

时间：______年______月______日______时              时间：______年_____月_____日____时

                     （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者  姓名             性别   年龄    岁    住院号          床号      

          医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日    __时至____月____日    时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何，包括承担与其相关的医保农合处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：            电话：            同意医生：           

时间：______年______月______日______时              时间：______年_____月_____日____时

                     （特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）