| 姓名 | 年龄 | 职务 | 职称 | ||||||
| 科室 | 专业 | 申报手术级别 | |||||||
| 工作情况 | |||||||||
| 麻醉授权小组考核意见 | |||||||||
| 科主任 意见 | 签字：年月日 | ||||||||
| 医务科 审核 | 年月日 | ||||||||
| 申请科室 | 申请人 | ||
| 申请时间 | 麻醉名称 | ||
| 申请理由： 签名：年月日 | |||
| 科主任意见： 签名：年月日 | |||
| 医疗授权委员会意见： 签名：年月日 | |||
| 院领导意见： 签名：年月日 | |||
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
| 麻醉病人的（ASA）病情分级 | |||||||||||
| 麻醉病人病情分类 | 可否完成 | 例数 | 麻醉病人病情分类 | 可否完成 | 例数 | ||||||
| Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人； | 是□ 否□ | Ⅳ级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者； | 是□ 否□ | ||||||||
| Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者； | 是□ 否□ | Ⅴ级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。 | 是□ 否□ | ||||||||
| Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者； | 是□ 否□ | Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 特殊手术麻醉及操作技术 | |||||||||||
| 名称 | 可否完成 | 完成例数 | 名称 | 可否完成 | 完成例数 | ||||||
| 心脏、大血管手术麻醉 | 是□否□ | 颅内动脉瘤手术麻醉 | 是□否□ | ||||||||
| 巨大脑膜瘤手术麻醉 | 是□否□ | 脑干手术麻醉 | 是□否□ | ||||||||
| 肾上腺手术麻醉 | 是□否□ | 多发严重创伤手术麻醉 | 是□否□ | ||||||||
| 休克病人麻醉 | 是□否□ | 高位颈髓手术麻醉 | 是□否□ | ||||||||
| 器官移植手术麻醉 | 是□否□ | 高龄病人麻醉 | 是□否□ | ||||||||
| 新生儿麻醉 | 是□否□ | 控制性降压 | 是□否□ | ||||||||
| 低温麻醉 | 是□否□ | 有创血管穿刺术 | 是□否□ | ||||||||
| 心肺脑复苏 | 是□否□ | ||||||||||
| 外科手术分级 | |||||||||||
| 分类 | 可否完成 | 完成例数 | 分类 | 可否完成 | 完成例数 | ||||||
| 一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； | 是□ 否□ | 二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； | 是□ 否□ | ||||||||
| 三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； | 是□ 否□ | 四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 | 是□ 否□ | ||||||||
| 新开展的项目、科研手术： | |||||||||||
| 说明：根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理。 |
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