一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、 科室自查情况总结
二、 专项质控评价
（一） 科室病历书写质量评价
（二） 合理用药评价
（三） 科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输 血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四） 核心制度执行情况
（五） 住院超过30天患者管理与评价
（六） 医疗不良事件及纠纷
（七） 非计划二次手术分析
（八） 科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）
（九） 科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技 术评价和人员技能评价、审核等（三个月）
（十）手术科室手术质量评价（三个月）
（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）
三、 主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、 科室质量安全控制重点议题 （包括根据医院工作重点制定下 一阶段科室质控计划等）。
科室日常医疗质量与持续改进记录表
| 检查日期 | 2013、1、3 | 检查人员 | 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 患者病情评估及告知制度 | ||
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制 疋诊疗计划并进仃定期评估，未根据患者病情变化 和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率 不合格。 | ||
| 改进措施 | 全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以 上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医 师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上 人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调 整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有 记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成 药、中医治疗技术的使用。 | ||
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 | ||
| 质控员签字 | 年 月 日 | ||
| 科主任签字 | 年 月 日 | ||
| 检查日期 | 2013、2、3 | 检查人员 | 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 病历书写 | ||
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要 求落实不全面，未制定提咼医疗质量具体措施，中 医药应用辩证分析不全面。 | ||
| 改进措施 | 明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情冋意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人 员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及 医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强 中医药知识培训。 | ||
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 | ||
| 质控员签字 | 年 月 日 | ||
| 科主任签字 | 年 月 日 | ||
| 检查日期 | 2013、3、3 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 二级医师负责制度 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 二级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写 不合格，未按君、臣、佐、使格式书与。 |
| 改进措施 | 严格执行《二级医师负责制度》，在临床科室的整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医 师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、 各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、 评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、4、3 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 抗菌药物临床应用指导原则 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物 临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指 南。未合理使用中成药。 |
| 改进措施 | 按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治 区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科 室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制 定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改 进的措施及记录。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、5、10 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 危重病人抢救流程 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规 范，抢救成功率不咼；并发症和医院感染事件报告 制度不严格。中医治法治则过于简单。 |
| 改进措施 | 各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危 重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率须＞ 85%规范三级医师报告制度和 相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。 并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。 加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、6、10 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 手术诊疗管理 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断 不合理 |
| 改进措施 | 各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立 定期自杳、考核、评价机制。建立健全医疗技术、 有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、 监督评价和档案管理制度。统 规范诊断，并根据 疾病诊断编码系统学习病名。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、7、10 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 病种质量监控管理 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理 |
| 改进措施 | 分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发 病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质 量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路 径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。 要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案 恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理 及时、有效。急性心肌梗死、心力衰喝、肺炎、缺 血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术， 是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中 医理论知识的培训。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、8 10 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 病种质量监控管理 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审 批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。 |
| 改进措施 | 各手术科至制疋本专业的手术分级管理制度，并对 临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手 术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始 资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、 改进。统 学习中医病历书写规范，进行规范化培 训。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、9、10 检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 麻醉工作程序 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉 意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。 望、闻、问、切记录不全面。 |
| 改进措施 | 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规 范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求 和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预 案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察 记录，提咼麻醉安全性。系统学习中医四诊知识， 细化中医理论知识。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、10、10检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 运行病历的监控与管理 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范 要求不完全，中医病历书写不规范。 |
| 改进措施 | 明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规 定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情冋意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行 十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质 控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员， 及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医 疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中 医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、11、10检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 二级医师负责制度 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 二级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使 用中成药不合理。 |
| 改进措施 | 严格执行《二级医师负责制度》，在临床科室的整 个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订 中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级 医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行 检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组 织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
| 检查日期 | 2013、12、10检查人员 庞文英、王媛、银兴贵 |
| 主要检查内容 | 抗菌药物分级管理实施细则 |
| 医疗质量存在 问题（包括患 者姓名、住院 号、存在问题、 相关责任 人等） | 治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药 物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、 指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床 |
| 改进措施 | 按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物 分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由 质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改 通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医 诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应 用。 |
| 效果评价 | 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量 有所改进。 |
| 质控员签字 | 年 月 日 |
| 科主任签字 | 年 月 日 |
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