编号：
| 工程名称 | ||||
| 设备名称/型号 | 入场日期 | 年 月 日 | ||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | |
| 1 | 作业环境 | 施工过程的安全和环境保护应符合《建筑施工安全检查标准》JGJ59及《建筑施工现场环境与卫生标准》JGJ146的有关规定 | ||
| 施工前应对周边建（构）筑物、管线进行调查摸底，制定合理的监测方案，对需重点保护的建（构）筑物、管线应加密监测。监测应委托有资质的测量单位，进行信息化施工 | ||||
| 管道内应配备有害气体测试仪、通风 设备，有害气体的检测应符合《作业环境气体检测报警仪通用技术要求》GB12358的规定；采用化学材料止水部位焊接作业、防腐作业、登高作业时，应有专项施工措施 | ||||
| 管道内的通风系统应进行计算确定，并应设置通风装置及有毒有害气体检测报警装置，顶管施工全过程应采取通风措施 | ||||
| 管道内供气量不应小于每人25m3/h～30m3/h，出口空气质量应符合环境保护要求 | ||||
| 通风管应固定在工作井及管道内壁侧边，并不应影响施工作业 | ||||
| 管道内应设有应急照明系统，应急照明宜安装在顶管机和中继间处 | ||||
| 2 | 顶铁、 传力机构 | 顶铁应具有刚度大且稳定性好的结构性能；顶铁与管接口端面之间的接触面应衬垫缓冲材料 | ||
| 机管后座尺寸应满足顶管最大顶力扩散需要，确保工作井结构安全；后座安装应与顶进轴线垂直，后座与反力墙之间宜设传力结构 | ||||
| 3 | 导轨、 油泵、 动火、 工作井 | 导轨安装前，应先复核管道躍位置，导轨的高度与穿墙管标高相对应；两导轨安装平等、等高，并应固定牢靠；导轨对管道的轴心支承角宜为60° | ||
| 油泵站应与千斤顶相匹配，并应有备用油泵，油泵流量应满足顶进要求；油泵站应设置 | ||||
| 焊、割作业点与氧气瓶、乙炔瓶、易燃易爆物品的距离应符合操作规定；施工现场的焊割作业，必须符合防火要求 | ||||
| 工作井、接收井施工应采取高空作业防护措施，施工平台必须有足够强度的防护栏杆和全身式的安全带，在吊装过程中，井内施工人员应站在落物碰不到的地方 | ||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | |
| 4 | 安全文明 施工要求 | 顶管施工现场的预留孔、洞等必须加盖安全网盖，基坑、集土坑、泥浆池四周应设防护栏杆 | ||
| 施工现场应设置排水系统，严禁向排水系统排放泥浆；排水沟的废水应经沉淀池过滤达到标准后排入市政排水管网 | ||||
| 施工期间噪声应按《建筑施工场所噪声限值》GB12523的规定控制 | ||||
| 夜间施工应办理相关手续，并应采取措施减少声、光的不利影响，设置夜间安全警示装置 | ||||
| 顶管工程施工过程中，应对施工影响范围内的重要建（构）筑物、管线及其他设施进行监测，监测的内容和范围应符合《工程测量规范》GB50026和《建筑变形测量规范》JGJ8的规定 | ||||
| 验收结论 | ||||
| 验收单位 | 施工单位 （章） | 租赁单位 （章） | ||
验收意见： 监理单位项目监理部（章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 | ||||
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